脑血管病介入治疗术前评估及围手术期用药
介入诊疗已经成为脑血管病不可或缺的检查和冶疗手段,但其犹如一把双刃剑,如果术前评估不全面、围手术期治疗不规范,可能将给患者带来灾难性的伤害。
一、术前评估
术前评估是保证脑血管介入手术安全的前提,通过对患者基础状况、脑功能储备的评估,可以筛查出真正需要手术、能够耐受手术的患者;通过病变局部情况及手术入路的评估,可以准备手术器材、合理设计手术方案。
1.基础状况 患者基础状况在很大程度决定了患者是否能够耐受手术及手术的必要性。①一般状况:年龄过大恶性肿瘤晚期或其他恶病质、期望寿命小于2年，责任血管已导致严重的改良Rankin量表评分(modifiedRankinscale,mRS)变化(mRS≥3)、或影像显示责任血管供血区大面积脑梗死，手术风险较大，患者获益小。血糖控制不佳的糖尿病、未控制的甲状腺功能亢进症及体内有明显活动性炎症者,均暂时不宜手术。②心肺功能:心功能III级以上、明显肺功能异常者全麻耐受差,手术风险大;基础心率≤50次/分,阿托品试验阳性或动态心电图监测有长间歇者,需在临时心脏起搏器保护下手术。合并严重冠状动脉狭窄者，应避免术中、术后长时间低血压，以防低血流灌注诱发急性冠脉综合征。③肾功能:可根据患者的基础肾功能采取相应的防治措施:对单纯血肌酐升高者,术前、术中、术后应充分静脉补液加强水化;减少肾毒性药物，如利尿剂、甘露醇及多巴胺的应用;选择合适的造影剂,如低渗或等渗含碘造影剂;尽量限制造影剂用量;术后监测肾功能。对正在服用二甲双胍者,若肾小球滤过率估计值( estimated glomerular filraion rate , eGFR)≥60ml/( min . 1. 73m²),术前不需停用二甲双胍,用造影剂后停用2 ~3天,根据复查肾功能恢复用药;若eGFR为30 ~ 59ml/(min.1.73m²)者,术前需停服二甲双胍48小时,术后48小时根据重新评估的肾功能决定是否恢复应用;当eGFR<30mL/( min .1. 73m²) ,避免使用二甲双胍及碘造影剂。有研究认为,维生素C、维生素E、N-乙酰半胱氨酸及他汀类药物有利于预防造影剂肾病发生。④出血风险评估:需要考虑患者术后能否耐受双联抗血小板药物治疗,患者是否存在未控制的消化性溃疡,或不明原因的大便隐血,或未控制的其他出血性疾病等。对长期口服华法林者,通常在术前5天左右停用华法林,并使INR降至1.5以下;若患者存在较高血栓风险,可采用低分子肝素或普通肝素过渡。
2.病变血管的评估 通过多种影像学检查,对病变的性质、长短形态、与周围血管间的关系、手术入路等进行评估,有助于手术器材的准备及手术方案的设计。
(1)评估方法
1)超声检查:简便经济。颈动脉彩色超声可提供颈部各大动脉的走形、直径、血管内膜、有无斑块、斑块的形态、回声、有无引起血管狭窄、狭窄的程度、有无反常血流等。低回声提示软斑,斑块的稳定性较差;强回声提示硬斑,其稳定性较好,若斑块内发生出血,可见极低回声区,高度提示斑块不稳定。经颅多普勒(TCD)可提供颅内动脉的血流速度、血流频谱、侧支代偿,并可监测有无微栓子脱落。超声检查的缺点是结果受操作者技术水平影响较大,客观性较差,只能作为筛查手段。近年来开展的颈动脉斑块超声造影,通过注射造影剂观察斑块周围造影剂分布,判断斑块的稳定性,血流丰富者多提示斑块稳定性差。
2)磁共振血管成像(MRA):是临床应用广泛的血管评估方法,用3.0T的MRI仪器,检查颅内血管时无需注射对比剂,无创、简便经济。可显示主动脉弓以上颅内外大动脉及Willis 环的形态、分支、有无狭窄等。缺点是当血流缓慢或血流复杂时会造成信号缺失,夸大狭窄程度,对弓上大血管分叉病变(如椎动脉开口)及颈内动脉虹吸段病变误差较大;对钙化斑块的显示也存在较大局限性;对体内有金属异物者相对禁忌(心脏起搏器患者绝对禁忌)。
3) CT血管成像(CTA) :需注射对比剂,且有一定辐射。主要优点是可显示因血流动力学原因在MRA甚至DSA上不能显影的极重度狭窄血管;并能清楚显示颅内动脉狭窄或闭塞后的侧支代偿情况。尤其CTA原始图或动态CTA显示更清晰。
4)数字减影血管造影(DSA):除了提供血管的形态学信息，侧支代偿情况外,还可提供整个手术入路的信息。被认为是检查血管的“金指标”。主要缺点是有创伤、费用高,对管壁结构的判断不如高分辨MRI,且有0.3% ~0. 5%的卒中或死亡风险。
5)高分辨磁共振(HRMRI):可提供动脉粥样硬化斑块形态、斑块内成分(如脂质化程度、有无出血等)、有无炎症及炎症程度等信息,并与其他非动脉粥样硬化性血管病鉴别。
6)其他:光学相干断层扫描( optical coherence lomography , 0CT) .血管内超声( intravenous ulra-sound,IVUS)等近年来也逐渐用于临床。
(2)狭窄程度的测量:由于各种无创检查的缺陷，支架术前血管狭窄率的计算必须以DSA为标准.,并以狭窄表现最严重的角度投照、测量;狭窄程度是对病变血管实施手术及材料选择的重要依据。
1)颅内血管病变:参照华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄(warainaspirinsymplomaticintracranial disease , WASID)计算法(图10-4):狭窄率(%)= (1-狭窄最重处血管直径/狭窄近端正常血管直径)x100%
2)颅外血管病变:参照北美症状性颈动脉内膜切除试验( North American symptomatic carotid end-arterectomy trial , NASCET)协作研究组的标准(图10-5):狭窄率(%)= (1-狭窄最重处血管直径/狭窄远端正常血管直径)x 100%
(3)病变的性质、形态及与周围血管的关系:各种血管炎的活动期、先天性血管发育不良及烟雾病都是介入治疗的禁忌,术前应该根据病史及辅助检查对病变性质进行评估。另外,病变的形态与手术的成功率、近远期并发症密切相关。颅外动脉狭窄可参考血管超声、斑块超声造影.CTA及DSA对病变评估:斑块内出血或钙化严重、溃疡性斑块、斑块周边血供丰富均增加手术风险。颅内动脉狭窄可参考DSA及HRMRI对病变评估:病变动脉直径<2mm,血管狭窄≥20mm,狭窄处明显成角或富含穿支,手术成功率低,并发症和再狭窄的风险高。也可根据DSA的Mori分型预测手术的成功及风险。
该分型依据狭窄血管的结构和颅内血管成形的经验,结合狭窄血管长度和几何形态,将狭窄的颅内动脉分为三型:A型指狭窄长度<5mm,狭窄同心和中等程度的偏心;B型指狭窄长度<10mm,狭窄极度偏心,中等成角;C型指狭窄长度>10mm ,极度成角(>90°)。其中A型病变手术成功率高,C型病变手术难度及风险增加。另外,如果实施动脉瘤填塞手术,应该依据瘤体的形状、瘤颈与瘤体的比值、动脉瘤与载瘤动脉及其周围结构的关系,选择合适的治疗手段及方案。
(4)手术路径的评估:手术路径是指动脉穿刺点至预计导丝头端着陆点间的行程。是决定手术器材(导丝、导管、支架、球囊、弹簧圈等)能否安全到位,减少主干血管的移位及分支血管的牵拉、撕裂的重要依据。
路径全程的血管走形及形态:从穿刺血管至导丝头端着陆点的全程明显迁曲,尤其局部迁曲角度为锐角者,均可造成导管、导丝、支架到位困难,可给予导丝近端支撑或同轴中间导管套管技术作为解决方案。还应关注病变血管段是否有成角、病变远端血管能否满足保护装置或微导丝头端着陆。对颅内血管病变实施手术时,在减少对远端血管牵拉的前提下,应尽量将微导丝置于相对较直、内径较粗、分支较少的血管。
3.脑血管储备力的评估脑血管储备力是在生理或病理状况下,脑血管反应性(cerebrovaseularreactivity ,CVR)、侧支循环、脑代谢储备协同作用维持脑血流正常稳定的能力。当脑动脉狭窄引起脑血流下降时,脑血管可通过扩张及侧支循环开放这两种代偿机制保证脑血流量(CBF)稳定,脑组织同时通过增加对氧的摄取维持氧代谢,表现为氧摄取分数增加。因此,临床可以见到,脑动脉狭窄程度相似的不同患者,由于脑血管储备力的差异,临床预后明显不同。
(1)侧支循环代偿的评估:脑侧支循环是指当脑供血动脉狭窄或闭塞导致血流量降低时,血流通过其他血管(固有侧支或新形成的血管吻合)到达缺血区,使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。侧支循环的好坏可决定急性缺血性卒中最终梗死的体积和缺血半暗带的大小;良好的侧支代偿,可减少梗死体积，改善预后,并可预防脑梗死复发。准确而完整的侧支评估有助于制定脑梗死治疗方案并预
测预后。颅内的侧支循环一般分为三级:一级侧支循环为通过Willis 环的血流代偿,主要指前、后交通动脉,是侧支代偿最重要的途径。二级侧支循环为通过眼动脉.软脑膜吻合支及其他相对较小的侧支与侧支吻合实现的血流代偿;三级侧支循环则属于新生血管,多在缺血后一段时间才形成。由于血管发育的个体化差异,包括脑底Wills环的固有侧支发育并不一定健全,因此,当颈部或颅内动脉狭窄或闭塞时，可造成临床病情轻重差异较大。侧支代偿良好时,急性缺血性卒中患者动脉溶栓或取栓治疗的时间窗可适当延长;且出血转化的风险降低。侧支代偿良好的颅内外动脉狭窄,狭窄解除后发生过度灌注的风险也较低。
1)直接评估方法:可采用TCD、MRA、CTA及DSA直接观察侧支代偿情况,其中DSA被认为是“金标准”,可清晰显示各级侧支循环的解剖结构,但因其系有创检查，且费用高,临床使用率低。研究发现,CTA原始图对侧支代偿的评估,与DSA有较高的一致性。在不适合或无条件进行DSA检查时,可用CTA评估软脑膜侧支,用MRA评估Willis环。常用的侧支直接评估方法见表10-1及表10-2。
2)间接评估方法:采用阿尔伯塔脑卒中计划早期诊断评分(Albertastroke|gram early CT score,ASPECT)标准，选择包括基底节区及侧脑室体结构的两个脑CT横轴位断面,分别给尾状核、豆状核、内囊、岛叶及M1~M6供血区域赋予分值,每个区域赋1分,如该区域出现病灶,则减1分。ASPECT评分≥6分,提示侧支循环良好。该方法简便易行,已被广泛用于临床。也可采用CT灌注、MRI灌注等方法评估。
(2)CVR及脑代谢储备的评估:目前临床应用较少。CVR的评估主要基于CO2的扩血管作用,通过吸入CO2或口服乙酰唑胺引起脑组织内CO2浓度增大,观察缺血区域脑血管的反应状况。若用药前后缺血区CBF均低,提示侧支循环不足;若用药前缺血区CBF下降,用药后改善,提示侧支循环代偿不足,但血管反应性良好。也可采用PET、氙CT等方法评价脑代谢功能。
二、围手术期用药
1.抗血小板治疗是预防围手术期脑缺血事件的重要举措,但抗血小板药物的安全性、剂量和药物联用时间尚不统一 。目前临床研究所采取的方案均为:择期手术至少术前3 ~5天联合应用阿司匹林100~300mg和氯吡格雷75mg;如患者需行急诊介入，则应口服负荷剂量抗血小板药物(阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg)。术后应继续口服阿司匹林300mg联合氯吡格雷75mg至少3个月,然后改为阿司匹林或氯吡格雷单药治疗终生。
2.抗凝治疗缺血性脑血管病的造影手术多推荐一次性静脉推注肝索2000U,是否需要全程肝索盐水导管滴注尚无共识。支架、球囊扩张及动脉瘤填塞等治疗手术全程应全身肝素化,肝素初始剂量为肝素70U/kg体重,以后手术时间每延长1小时追加初始剂量肝素的1/2。急诊取栓一般不推荐肝素化。静脉窦血栓介入术后需抗凝。
3.控制血压术前、术中均应控制血压接近正常。为防止过度灌注综合征的发生,对重度狭窄或闭塞病变的患者,术后血压应低于术前基础血压20~30mmHg(但须大于90/60mmHg);对双侧颈动脉重度狭窄,而此次手术仅解除了单侧血管狭窄者,血压不能太低;对长期血压偏高合并重度血管狭窄者,也要兼顾患者对降压的耐受性。术后控制血压可选用乌拉地尔等，避免选用尼莫地平等扩张脑血管的药物。
4.他汀类治疗对动脉粥样硬化血管狭窄,常规术前及术后终生应用他汀类药物,大多选择高强度他汀类药物,如阿托伐他汀钙或瑞舒伐他汀钙,并根据治疗后LDL达标情况调整用药(一般推荐LDL为1. 8mmol/L)。
5.其他术前常规应用苯巴比妥钠注射液0.1~0.2mg肌注镇静。术中血管痉挛时,可用维拉帕米(5mg稀释到20ml生理盐水中,1~2ml/min,每根血管5mg)或罂粟碱(稀释为1mg/ml,每次1~5ml,总量<90mg)导管内推注,注意罂粟碱作用时间短,可导致低血压、颅内高压、癫痫甚至血管痉挛加重。