权威综述：大-巨大肩袖撕裂修复技术，最新进展来啦！

关键点：1.尽管可用于肩袖修复的手术和技术不断发展，术后康复策略也有所进步，但研究报告的失效率仍然很高，大至巨大肩袖撕裂的失效率表现出比小至中型撕裂更高。 2.术前MRI是判断大至巨大肩袖撕裂是否可修复的关键，可依据的影像学特征包括撕裂的大小和回缩程度、肌腱残端的长度和厚度，以及肩袖肌肉肌腹的脂肪浸润或萎缩。已发现肩袖肌肉晚期脂肪浸润和萎缩是大面积撕裂修复术后再撕裂的独立预测因子。 3.尽管有一些证据表明，对于较大的撕裂，双排肩袖修复的失效率较低，但对于一些慢性的、回缩的大至巨大肩袖撕裂来说，双排修复可能并不总是可行的，这些撕裂不能恢复完全活动，并且有肌腱的丢失。 4.增强肩袖修复的策略是基于改善修复的机械完整性和生物愈合环境的想法，在修复大至巨大肩袖撕裂后，它们在提高愈合率方面展现出曙光。 5.尽管大多数患者报告术后疼痛缓解，并且患者报告的结果评分有所提高，但研究表明，与修复失效的患者相比，修复完整的患者有更好的功能评分、活动度和肌力，脂肪变性较少。肩袖撕裂的手术修复是一种越来越常见的骨科手术，在美国，每年进行的手术量超过25万例。尽管修复的手术和技术不断发展，术后康复策略也有所进步，但研究报告的失效率仍然很高，在所有的肩袖修复中，至少有20%-30%的肩袖修复显示有再撕裂的证据，在临床研究中，失效率为0%-94%不等。可修复肩袖撕裂的治疗是一个复杂的决策过程，取决于患者的症状和期望，以及肩袖撕裂的特征，包括撕裂的剧烈程度、撕裂的形状和其他影像学表现。尽管大多数患者报告术后疼痛缓解，并且患者报告的结果评分（patient-reported outcome measures，PROMs）有所提高，无关修复的结构完整性，研究表明，与修复失效的患者相比，修复完整的患者有更好的功能评分、活动度和肌力，以及较少的脂肪变性。患者对肩袖修复的反应差异很大，但研究表明，年龄、精神健康、职业、教育水平和优势手等因素也在修复结果中发挥作用，这表明为所有肩袖撕裂患者改进治疗方案是困难的。改善肩袖撕裂的愈合是肩关节外科中一个不断发展的领域，尤其是对于结构失效率较高的可修复大至巨大肩袖撕裂。这篇综述重点介绍了目前手术修复后上部大至巨大肩袖撕裂的技术，包括修复的结构和生物增强技术，以促进骨-肌腱界面的愈合。定义和发病率全层肩袖撕裂的大小已可以通过长度和面积测量来描述，但最常见的定义是根据前后的宽度，其中大的撕裂宽度为3-5cm，巨大的撕裂宽度＞5cm。肌腱受累也被用作定义撕裂的大小，巨大的撕裂至少涉及2根肌腱。 Kim等人报道，在无症状人群中，全层撕裂的患病率为17%（237名志愿者中的41名），其中15%（6/41）被定义为大至巨大肩袖撕裂（>3cm）。Harryman等人指出，在他们的系列病例研究中，在接受手术修复的105例肩袖撕裂中，48%（50例）涉及冈上肌腱和冈下肌腱，符合大至巨大肩袖撕裂的标准。描述大至巨大肩胛下撕裂伴或不伴上肩袖受累的有限研究一般支持修复；然而，本综述的重点是后上部肩胛下撕裂，因为它们在文献中普遍存在。骨今中外撕裂可修复性与术后愈合影像学评价骨今中外常规的X线片和更高级的影像学检查对于评估肩袖撕裂的可修复性是非常重要的。尽管患者可能出现创伤性肩关节损伤，提示存在急性创伤性肩袖撕裂，但这两者并不是同义词，因为患者既往存在的慢性肩袖撕裂发生恶化也是常见的。影像学对于区分这两种临床情况和明确没有损伤表现患者肩袖撕裂的可修复性至关重要。 标准的正位、Grashey位和腋位X线片可以用来评估肩关节的骨性解剖，并可能能显示出提示肩袖撕裂不可修复的静态改变，包括肱骨头上移和/或肩峰肱骨间隙变窄，尽管这些发现可能不能在更高级影像学检查中找到证据。超声是诊断大至巨大肩袖撕裂可靠的更高级影像学检查，尽管它可能高度依赖于检查操作者，并且在明确撕裂的可修复性方面可能不太可靠。MRI是诊断肩袖撕裂的金标准，并根据相关特征（包括撕裂大小和回缩、肌腱残端的长度和厚度以及肩袖肌肉肌腹的脂肪浸润或萎缩）来判断肩袖撕裂是否可修复。尽管由于肩袖撕裂中肌腱单位会因回缩使肌肉质量被低估，但应该使用Goutallier分类来评估肩袖肌肉的脂肪浸润情况。大至巨大肩袖撕裂的肌腹脂肪浸润很少或没有提示肩袖撕裂可修复，这是一个重要的发现，即使是在肌腱回缩更严重的情况下也是如此。尽管撕裂肌腱回缩到关节盂边缘通常与不可修复的肩袖撕裂有关，但这两个影像学发现并不是同义词。相关的特征，如脂肪浸润和肌肉萎缩很少或没有，肌腱厚度和长度良好，以及撕裂的肌腱残端有冗余，都提供了组织质量和可活动性充分可以进行修复的支持性证据（图1）。

图1A、B和C：累及冈上肌腱和冈下肌腱的可修复的巨大肩袖撕裂的MRI。图1A：在T1加权矢状斜位序列上，包含肩胛脊（红色箭头）的最外侧断层显示冈上肌腹轻度回缩（红色星号）。根据Jeong等人定义的冈上肌占位率为56%。红色虚线标记了图1B和图1C所示的T2加权冠状斜位序列中所选定的断层。图1B：冈上肌腱撕裂后发生回缩，肌腱残端回缩，用红色星号标记。图1C：冈下肌腱撕裂后发生回缩，肌腱残端回缩，用红色星号标记。尽管发生了晚期回缩，撕裂处在肌腹内少或没有脂肪浸润，肌腱厚度良好，撕裂的肌腱残端有冗余，手术时发现完全可以采用DR技术修复。 术后MRI上有无复发缺陷是肩袖修复术后结构性失效最常用的定义。然而，一个明显的缺陷可能并不总是存在，并且已有定义更多细微差别的描述，以识别修复后的愈合范围。Sugaya等人描述了一种现在被广泛接受的基于MRI的修复后愈合分类系统（类型1-5），MRI是评估有再撕裂可能的实用工具（表Ⅰ）。较差的功能结果与第5型相关，包括较大的复发性缺陷。“连续性失效”的概念，即修复部位的延长没有复发的全层缺损，也承认了肩袖修复后可能发生的愈合范围（图2）。Baring等人前瞻性地研究了10例撕裂≥2cm、接受开放肩袖修复的病例。根据放置在修复部位的金属缝线，使用放射立体分析评估肌腱回缩，并使用超声波评估结构完整性。术后1年，10例修复的肌腱中有9例平均回缩7mm，5例修复的肌腱出现复发缺损。McCarron等人在一项关于关节镜下双排（double-row，DR）修复后1-4cm撕裂的修复回缩的前瞻性研究中，他们用CT测量了附着在修复肌腱上的钽珠的回缩，并用MRI评估了结构愈合情况。所有修复肌腱均发生回缩，1年随访评估时撕裂率为30%。愈合的修复（15mm）和失效的修复（18 mm）的回缩相似。在这两项研究中，大部分肌腱回缩发生在术后前3个月。 表Ⅰ：Sugaya等人描述的肩袖修复后肩袖完整性分类系统类型描述1厚度足够，T2加权图像均匀低信号（正常的厚度和信号）2厚度足够，T2加权图像存在部分高信号区（厚度正常但信号异常）3不足正常厚度的一半，没有中断（部分肩袖撕裂或肌腱变薄）4冠状斜位和矢状位图像上只有1到2个断层的小的小的中断（小的全层肩袖撕裂）5冠状斜位和矢状位图像上>2个断层存在大的中断（中或大的全层肩袖撕裂）根据术后T2加权MRI的表现。

图2：肩袖修复后的“连续性失效”。冠状斜位的T2加权图像显示有一个薄的、变细的、“愈合的”冈上肌腱（黑色箭头），冈上肌腱的肌腱连接处在肩胛盂边缘水平保持在内侧（白色箭头）。骨今中外修复技术方面骨今中外术前MRI提供了撕裂可修复性的初步发现（图1）；然而，为了明确是否需要手术修复，术中评估最终需要根据撕裂大小、形状、可活动性以及肌腱质量的特征来评估是否可以修复大至巨大肩袖撕裂（图3A和3B）。撕裂的形状通常被描述为新月形、U形、L形和反L形，但也可能包括其他复杂的形状。识别撕裂的形状对于在解剖上减少撕裂和尽可能无张力地进行修复至关重要，并且可在关节镜下观察撕裂的形状。解剖上可复位的新月形撕裂应与回缩的U型撕裂相区别，U型撕裂只能汇集于边缘。试图从解剖上减少回缩的U形撕裂的尖端恐怕是不可能的，或者可能会在修复部位施加过大的张力。识别撕裂的形状还可以指导手术修复的步骤。例如，假如恰当地识别并修复了撕裂的拐点，随后修复了新月形的部位，并且侧向修复了前或后纵向裂口，那么L形或反L形撕裂可以转换成新月形撕裂。

图3A和3B：右肩关节冈上肌腱和冈下肌腱可修复大至巨大肩袖撕裂的术中图像，从后外侧入路观察。A=前方，P=后方，M=内侧，L=外侧。图3A撕裂和回缩的肩袖肌腱的反L形状，撕裂的后外侧角用黑色箭头标记，由沿着肱骨大结节和冈下肌腱后纵裂的实心黑色线条勾勒出撕裂的反L形状。虽然撕裂处有回缩，但撕裂的肌腱有良好的可活动性，撕裂的肌腱残端厚度和组织质量良好。图3B显示了肩袖撕裂的可活动性，撕裂的肩袖肌腱能够在没有张力的情况下复位到肱骨大结节上的解剖位置。肩袖撕裂的后外侧角（黑色箭头）现在回缩到其在后方肱骨大结节上的解剖位置，实心的黑色线条再次表示撕裂的反L形状。 即使能恰当地识别撕裂形状，修复大至巨大肩袖撕裂仍然是一项复杂的手术，因为肌腱回缩和撕裂韧带的可活动性降低通常是缓慢进展的，一些骨科医生认为长度和宽度>4cm的撕裂不适合一期修复。当回缩和瘢痕撕裂是恢复原来解剖走行的技术障碍时，可以使用软组织松解来动员肌腱以覆盖解剖走行，并实现无张力修复。通常进行关节侧的关节囊下方松解和滑囊侧的粘连松解，在某些撕裂形状中，前后侧间隙滑移据说可改善肌腱的可活动性。前间隙松解尤其有助于松解对L型撕裂的拐点。切除滑囊暴露三角肌下隐窝并显示肩胛脊也有助于松解肌腱和识别撕裂的形状。尽管松解对于成功修复大至巨大肩袖撕裂很重要，但松解的程度必须在广泛松解导致软组织失去血供的风险和修复部位松解不足导致持续紧张的可能性之间取得平衡，这两种情况都可能导致手术失效。 修复的其他技术方面包括手术入路（开放手术、微创手术和关节镜）和固定方法。关节镜下修复与开放手术修复相比越来越常见，研究表明这些方法的结果和愈合率相似。一些报告表明不可修复的巨大肩袖撕裂经清创治疗后临床效果有所改善，手术修复的研究一致地支持尽可能手术修复大至巨大肩袖撕裂。以缝线锚钉为基础的单排（single-row，SR）和DR修复通常用于关节镜修复，而缝线桥或经骨等效修复（transosseous equivalent，TOE）技术是最常用的DR修复技术（图4A、4B和4C）。SR修复理想的方法是将缝线锚钉放置在粗隆内侧缘的外侧，将肌腱的远端固定在解剖走行的中点。然而，对于活动性差和/或肌腱残端有组织丢失的慢性、回缩的大至巨大肩袖撕裂，可能需要沿关节缘放置缝线锚钉的内侧修复方式。在SR和DR修复的结果比较中，生物力学数据表现出相互矛盾的结果。尽管最近的一项荟萃分析发现，与SR修复相比，DR在失效负荷和延长或间隙形成方面存在显著优势，但作者注意到研究方法和修复结构的异质性可能影响了对结果的解释。其他生物力学研究发现，当每次修复采用相同数量的缝线时，SR和DR修复技术在生物力学上是等效的。在SR修复技术中使用双股和三股缝线锚钉固定可以为每个SR修复技术提供与DR修复技术缝线数量相同的能力。尽管大多数生物力学研究没有详细评估大至巨大肩袖撕裂，Burkhart等人在一项研究中比较了减张增强术（load-sharing rip-stop）修复肩袖和SR修复加简单缝合在冈上肌腱和冈下肌腱巨大撕裂的大体模型中的差异，发现减张增强术修复肩袖的失效负荷显著更高（高166%），缝线肌腱界面的失效更少。

图4A、4B和4C：图3A和3B显示的是冈上肌腱和冈下肌腱可修复大至巨大肩袖撕裂的术中图像（黑色箭头），从DR修复手术的外侧入路观察。在关节侧和滑囊侧的撕裂松解后，使用无结TOE技术进行无张力DR修复，可以使肌腱残端在解剖学上复位到肱骨大结节。分别从后方入路（图4A）、中间入路（图4B）和前方入路（图4C）观察修复的情况。缝合锚钉M1表示内排，前方锚钉；M2表示内排，后方锚钉；L1表示外排，前方锚钉；以及L2表示外排，后方锚钉。注意，来自内排后方锚钉M2的每根缝线都是独立走行的。除了使用从M1和M2锚钉到L1和L2锚钉的缝线跨越撕裂宽度的缝合桥外，撕裂的前角（Ant）用M1锚钉的2号线进行简单的缝合固定，撕裂的后纵裂（Post）用M2锚钉的2号线进行水平褥式缝合。A=前方，P=后方，M=内侧，L=外侧。肩袖修复的临床结果骨今中外尽管新的肩袖修复固定方法不断发展，但临床研究和荟萃分析仍然表示，随着撕裂大小的增加，失效率越来越高，据报道，修复大至巨大肩袖撕裂的失效率从4%-94%不等。尽管一些证据表明，撕裂>3cm时采用DR修复的失效率较低，但对于不能完全活动并有肌腱丢失的慢性、大至巨大肩袖撕裂，DR修复可能是不可能的。尽管治愈率不同，但无论撕裂大小，一期修复的PROMs均有所改善。表Ⅱ提供了可修复的大至巨大肩袖撕裂手术治疗的推荐等级。本小节的剩余部分重点介绍基于手术入路修复大至巨大肩袖撕裂的精选研究结果。 表Ⅱ：可修复的大至巨大肩袖撕裂手术治疗的推荐等级临床治疗推荐推荐等级大至巨大肩袖撕裂的手术修复可以改善疼痛缓解和PROMs。 B与修复失效的患者相比，修复完整的患者有更好的功能评分、活动度和肌力，脂肪变性较少B对于65岁以上的患者，大至巨大肩袖撕裂手术修复后愈合能力可能会较差，而不受其他患者相关因素的影响B与非增强修复相比，使用结构性移植物增强大至巨大肩袖撕裂的修复可以提高愈合率C生物增强（PRP、干细胞或BMS）修复大至巨大肩袖撕裂可能会提高愈合率I在大至巨大肩袖撕裂的修复部位植入合成支架可能会提高愈合率I根据Wright，A级表示支持或反对推荐干预的证据良好（Ⅰ级研究结果一致）；B级，支持或反对推荐干预的证据公平（Ⅱ级或Ⅲ级研究）；C级，支持或反对推荐干预的质量的证据较差（Ⅳ级或Ⅴ级研究）；I级，支持或反对推荐干预的证据不足或相互冲突。Harryman等人报道了105例肩袖撕裂开放修复的结构和功能结果，至少随访了2年。超声波治疗的总体愈合率为65%，其中大至巨大肩袖撕裂的结构性失效率分别为43%和68%。在最后一次随访时，功能结果与修复完整程度的相关性比与术前撕裂大小的相关性更大。Collin等人报道了20年来开放修复巨大撕裂的结果，结构完整率为53%。修复完整程度与PROMs相关，术后MRI冈上脂肪浸润等级与PROMs及再撕裂率相关。 Galatz等人报道了18例接受关节镜SR修复的巨大肩袖撕裂的结构性结果，将巨大肩袖撕裂定义为撕裂大小>2cm。尽管18例中有17例在随访时属于结构性失效，但这与功能结果无关。Jeong等人报道了112例患者的关节镜下SR修复大的肩袖撕裂（3-5cm）的结果，9个月时MRI结构性失效率为45.5%。术前在MRI上评估冈上肌占位率，即测量肌腹横截面积与冈上窝横截面积之比。他们发现，比率低于43%，以及冈下肌中脂肪浸润等级≥2是再撕裂的独立预测因素。Pandey等人发现，关节镜下DR（TOE技术）修复大和巨大肩袖撕裂后的失效率（117例大的肩袖撕裂中的21%[25例]和44例巨大肩袖撕裂中的45%[20例]）高于中型肩袖撕裂的SR修复（72例中型肩袖撕裂中的18%[13例]）。修复愈合病例的美国肩肘外科医生（American Shoulder and Elbow Surgeons，ASES）和Constant评分显著较高，尽管这些数据没有按撕裂大小分层。 在一项评估不同修复技术的研究中，Jeong等人回顾性地比较了190名接受SR修复的患者和225名接受DR（TOE技术）修复的患者的术后MRI结果。在所有撕裂大小的结构性愈合方面，两组之间没有显著性差异；然而，当检查较大的撕裂时，SR修复的再撕裂率（28例撕裂中的29%[8例]）显著高于DR修复（22例撕裂中的4.5%[1例]）。在一项随机试验中，Randelli等人对关节镜下经骨修复和TOE修复技术进行了比较，66例撕裂中有44%（29例）被定义为大或巨大肩袖撕裂。两组的愈合率分别为87%和88%，但未根据术前撕裂大小报告愈合率。在>3年的随访中，两组之间没有发现临床差异。Noyes等人比较了关节镜下减张增强术和SR修复在大至巨大肩袖撕裂中的应用。所有肩袖撕裂均为可修复的，减张增强术组17例撕裂愈合率为53%（9例），SR组的愈合率为11%（2例），差异有统计学意义。两组之间的功能结果和PROMs没有显著性差异。>>修复增强方式增强肩袖修复的策略是以改善机械完整性和生物愈合环境为基础的。这通常被认为主要适用于大至巨大肩袖撕裂，因为它们修复后的失效率较高。机械完整性可以通过特殊的修复技术或移植增强物来改善，包括应用细胞外基质（extracellular matrix，ECM）或合成支架。ECM支架包括人自体移植物、同种异体移植物和异种移植物。上关节囊重建和肩峰下间隔器植入是为治疗不可修复肩袖撕裂而开发的，已被用于增强肩袖修复，尽管关于适应征的数据有限。改善生物愈合环境的策略还包括应用ECM或合成支架，以及使用生长因子（富血小板血浆；platelet-rich plasma，PRP）或干细胞，以及骨髓动员刺激（bone marrow stimulation，BMS）。本节回顾了这些结构和生物增强方法在修复大至巨大肩袖撕裂中的应用。 >>结构性增强肱二头肌长头（long head of the biceps，LHB）肌腱增强治疗大至巨大肩袖撕裂的初次修复和翻修已有报道，PROMs总体上有所改善，包括Constant评分，但其他临床和影像学结果不一致。LHB增强技术有多种手术方法，包括使用近端锚定肌腱、游离肌腱或远端锚定肌腱，意味着评估这种技术的异质性比较大。 目前可用于修复大至巨大肩袖撕裂的移植物包括人同种异体真皮移植物、猪真皮移植物、牛胶原制剂和合成支架。在一项关于肩袖撕裂大小>3cm的随机对照试验中，Barber等人在42名患者中比较了人同种异体真皮移植物增强技术和标准关节镜修复，至少随访了12个月。他们在MRI上发现，对照组的15例肩袖撕裂中有60%（9例）发生了结构性失效，而增强组的20例撕裂中有15%（3例）发生了结构性失效，具有显著的差异。增强组的临床结果也显著优于对照组，平均Constant评分分别为92分和85分，平均ASES评分为99分和95分。在一项关于大至巨大肩袖撕裂的前瞻性研究中，Gilot等人比较了20名接受人同种异体真皮移植的患者和15名接受标准关节镜修复的患者。他们发现，增强组的最终超声失效率（10%）显著低于标准修复组（26%）。 >>支架补片人工合成的可吸收纤维已被开发为可模拟ECM结构的支架，并可作为补片插入到手术修复部位的肌腱和骨之间。尽管现在还没有临床研究表明支架补片在修复大至巨大肩袖撕裂方面具有优势，但动物研究在生物力学、组织学和MRI方面的数据发现支架补片可以改善肌腱-骨界面的愈合。 >>PRPPRP是从自体全血中离心提取出来的，有几种可供临床使用的制剂，包括缺血小板血浆（platelet-poor plasm，PPP）、富白细胞PRP（leukocyte-rich PRP，LR-PRP）和纯PRP，并根据浓度、总量、分期注射和应用时间可进一步定制。Snow等人在一项对87例撕裂1-5cm的肩袖修复病例进行的随机试验中发现，在术后注射或不注射LR-PRP，愈合率没有改善；然而，这项研究并没有将大至巨大肩袖撕裂作为一个独特的组进行评估。87例患者中77例在术后1年行MRI检查，再撕裂率（Sugaya 4型和5型）在两组间无显著差异。Jo等人在一项前瞻性随机试验中比较了关节镜修复加PRP注射（n=20）和标准修复（n=18）治疗的大至巨大肩袖撕裂，发现PRP注射组的再撕裂率（20%）显著低于标准修复组（55%）。然而，一项系统综述发现，即使进行DR修复，仅使用PRP也不足以改善大至巨大肩袖撕裂的再撕裂率，而且通过PRP增强对于修复中-小型撕裂并不划算。 >>干细胞将自体间充质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）注射到修复部位的治疗方式得到了动物研究的支持，动物研究表明这些细胞可以渗透到修复部位并保持生物活性，一些研究发现修复强度有所增加。Kim等人对35名接受关节镜下肩袖修复并接受脂肪来源MSC（以纤维蛋白胶为载体）治疗的患者进行了一项研究，将这些患者与对照队列相匹配以进行比较，术后至早12个月后行MRI检查。研究发现，对照组再撕裂率（28%）显著高于MSC组（14%）。在70名患者中，46%（32名）的患者被归类为大至巨大肩袖撕裂，但未报道根据术前撕裂大小进行比较的再撕裂率。Hernigou等人比较了45名接受关节镜下SR修复部位注射髂嵴来源MSCs的患者（撕裂大小为1.5-3.5cm）和45名接受非增强修复的匹配队列患者。在6个月的随访评估中，根据MRI结果，MSC组45个患者中100%发生愈合，对照组为67%（30名），差异有显著性。在至少10年的随访中，经MSC处理的45例修复中87%（39例）完好无损，而对照组45例修复中有44%（20例）完好无损，这也有显著差异。在对照组中，撕裂较大增加了再撕裂率（≥4.5cm2的撕裂再撕裂率为33%），但在MSC治疗组中再撕裂率没有增加。在MSC治疗组中，再次撕裂的最强预测因子是<1500 MSCs/mL的治疗浓度。治疗浓度>2500 MSCs/mL与结构愈合相关，提示MSCs在促进肩袖修复愈合中起作用。 >>骨髓刺激Snyder和Burns以及其他人都主张BMS与SR修复，可以提供一个潜在的自体局部来源的骨髓源性干细胞，可能会渗透到修复愈合部位。最近的一项荟萃分析比较了关节镜下修复使用和不使用BMS的情况，发现在PROMs方面没有显著差异，但是使用BMS的再撕裂率显著降低（18.4%比31.8%）；然而，大至巨大肩袖撕裂的再撕裂率没有报道。总结骨今中外众所周知，全层肩袖撕裂的大小会随着时间的推移而进展，而可使肩袖愈合的修复手术一直被证明可以改善功能性结果。尽管大多数接受肩袖修复的患者报告疼痛缓解，而且PROMs都有所改善，无论愈合状况如何，但至少在短期内，修复完整的患者与修复失败的患者相比，功能评分、活动度和肌力更好，脂肪变性更少。活动能力良好的患者假如希望恢复病前功能，没有发生实质性的盂肱关节退行性改变，肩袖肌肉几乎或没有脂肪浸润和肌肉萎缩，骨科医生也期望患者的肌腱可修复，那么大至巨大肩袖撕裂仍然是一期修复的标准适应症。不能愈合和持续性失效可能代表了肩袖修复术后不同程度的愈合影响了功能结果，这是一个不断发展的研究领域。大至巨大肩袖撕裂修复后的手术失效率仍然很高；因此，在这种情况下可以考虑修复增强技术。增强技术的目的是提高修复后的愈合率，某些临床研究已经报道了这样的发现，包括结构性移植物增强、PRP、干细胞和BMS。修复和任何增强技术的目标仍然是恢复肩袖附着处的结构完整性。本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。