小柴胡汤合五苓散

【药物组成】柴胡12g 黄芩9g 人参6g 半夏9g 甘草6g 生姜片9g  大枣5枚 茯苓9g猪苓9g 泽泻15g 白术9g 桂枝6g。

【组方依据】少阳为三阳之枢,一旦邪犯少阳徘徊于半表半里之间,外与阳争则寒,内与阴争则热,故见寒热往来,休作有时。少阳经起于目下耳后,入耳中下胸中,贯膈循胁,络肝属胆,故邪在少阳,经气不利,少阳相火郁而为热,所以口苦咽目眩而胸胁苦满;木不疏土,胆热犯胃,失其和降,则心烦喜呕,默默不欲饮食若邪虽已入于少阳,但太阳表邪未解,形成太少合病,太阳表邪内传太阳膀胱之腑,致膀胱气化不利,水蓄下焦形成太阳经腑同病。因有表邪未解,故见头痛,发热,脉浮;膀胱气化失常,水津不能蒸布于上,而出现烦渴欲饮;水气又不能通利于下,而见小便不利,形成蓄水证,则饮水即呕,吐后又欲饮,此为水逆证亦因膀胱气化失常,以致水停于胃,胃气上逆之故。水饮内停,最易困阻脾土,使脾失运化水湿泛溢肌肤,则水肿身重;若水湿注于大肠,则为泄泻,若致肠胃升降失常,可见上吐下泻等。此外因水湿不化,成痰成饮者,是由于饮停脐下,而觉脐下动悸;水饮不化,反而上逆,故吐涎沫;饮阻清阳,则头眩;若水饮上十于肺,则短气而咳。故以二方相合,疏邪透表,和解宣利,利水渗湿,温阳化气,使太少双解,则诸症自除。

【方药分析】方中柴胡透解少阳之邪,疏畅气机之郁滞轻清升散,疏邪透表,使枢机运转而邪气透达;黄芩苦寒,可清少阳之郁热,与柴胡合用,清中有散,以解少阳半表半里之邪;半夏、生姜调理脾胃,降逆止呕;人参、大枣、甘草益气和中,益气健脾,甘草还可以调和诸药;白术健脾气而运化水湿,合参、枣、草增强健脾益气补中之力;泽泻甘淡性寒,直达膀胱,利水渗湿;茯苓、猪苓淡渗利水;桂枝既解太阳之表,又内助膀胱气化与柴胡一走太阳,一人少阳,使内外之邪得以透解。诸药合用,可奏祛邪扶中,通阳化气,利水渗湿之功效。

【用方指征】临床应用本合方的指征有四:一是外有表证,内停水湿,症见头痛发热,烦渴欲饮或水人即吐,小便不利;二是水湿内停症见水肿泄泻,身重,小便不利,以及霍乱呕吐;三是痰饮,症见气短而咳,或脐下动悸,吐涎沫而头晕;四是舌苔白,脉弦浮。

【临床应用】

1.急性肾炎、肾病综合征

临床上以急性出现的眼睑及面部四肢浮肿、血尿最为常见,可伴有头痛,发热恶寒,恶心呕吐,腰酸腰痛,厌食疲乏此前多有感冒、咽痛、皮肤感染等病史,舌质淡红,苔薄白,脉浮滑数者可使用本方治疗。

2.肝硬化腹水

临床上以腹部胀大,按之不坚,胁下胀满或疼痛,纳呆食少,食后作胀,嗳气稍舒,或下肢浮肿,身困肢倦,小便不利,大便不实或溏滞不爽,舌淡暗苔白腻,脉弦细者作为投药指征。

3.美尼尔病

临床上以发作性的眩晕耳鸣,视物旋转伴恶心呕吐,听力减退,食欲不振,头重如蒙,胸闷不适,心烦不安,舌苔白腻,脉弦滑者可用本方。

4.尿路刺激征

常有泌尿系感染病史,临床表现为尿频尿急或尿痛,但程度较轻,可伴有低热,腰酸腰痛,身倦乏力,ㄇ苦呕恶,舌淡苔白腻,脉弦细者可以本方治疗。

5.经前水肿

每于月经前即出现面浮肢肿月经后水肿减轻或消失伴身倦乏力,纳差神疲,心烦口干,形寒肢冷,月经不调,舌淡苔白,脉滑者作为投方指征。

6.急性胃肠炎

临床上以腹痛下泻,恶心呕吐腹部胀满不适,伴畏寒发热,食欲不振,身倦肢软,口干口苦,舌边尖红,苔白腻或黄腻,脉滑数者为使用本方指征。

7.慢性前列腺炎

临床上以下腹坠胀不适,小便不畅或小便淋漓不尽,或小便频数,夜尿增多,纳减神疲,口苦心烦,舌淡苔薄白或黄腻,脉弦滑者可使用本方治疗。

【临床报道】河野顺报道以本合方治疗1例1岁肾病综合征患者,尿蛋白+++,面部及四肢浮肿,体重增加,肌肉及腹部软弱无力面色黄而不泽,易疲倦,喜饮,时有扁桃体发炎、发热、疼痛。用柴苓汤加减1月后,尿蛋白++,尿量仍少,晨起手足热、头痛;2月后,尿蛋白士;经治5个月后症状、体征及尿蛋白消失。宫川三平用本合方治疗10例肾病综合征患者,有3例做过肾活检为微小病变型。以柴苓汤每日2.5~5g,分两次服,时间1~20个月,多数用3个月,在减少激素副作用方面,8例效果良好,消蛋白作用较单纯使用激素好,有1例频繁复发者,加用柴苓汤后病情稳定,激素平稳减量。内野直树以本方治疗原因不明性反复流产19例,全部排除子宫畸形、染色体异常、血型不合等原因,于妊娠36周内给予柴苓汤每日8.1g口服,并对患者有无自身抗体、抗体效价的变化与妊娠预后的关系及分娩方式、新生儿情况等进行比较探讨。结果自身抗体阳性7例,核抗体阳性2例,抗心磷脂抗体阳性1例,有12例抗核抗体阴性。经治疗16例妊娠,2例流产,3例仍在妊娠中,11例已顺产正常体重儿。

自身抗体阳性者服药前后8~10周比较,4例抗体转阴,3例效价降低,4例均妊娠,且预后良好。抗体效价不变的3例中,1例妊娠分娩,2例未妊娠。松生恒夫以本方治疗溃疡性结肠炎45例,均经肠镜检查确诊,全部病例同时并用类固醇剂及柳氮磺胺吡啶结果用本方后临床症状、肠镜下所见均明显改善,类固醇药用量减少。玉舍辉彦以本方预防妊娠中毒症,主要是以妊娠期高血压为主症,并出现水肿和蛋白尿等经治疗的26例孕妇中,用药后水肿程度明显改善,认为对以水肿为主症的轻中度患者具有较好效果,从而可防止妊娠中毒症的进一步发展。植田俊彦6以本方治疗青光眼和高眼压者31例,其中原发性开角型青光眼22例,闭角型青光眼5例,继发性青光眼1例,眼压正常青光眼例高眼压症2例。先以噻吗洛尔滴眼,测定眼压后用柴苓汤24周。结果从服药第2周眼压较治疗前明显下降,且眼压越高下降越明显。还有学者以本主治疗类风湿性关节炎188例,结果疼痛全部消失者102例,晨僵时间缩短或症状消失。12例有风湿性结节者9例结节消失,但病程进展期的患者关节变形及挛缩者未见疗效。实验室检查C-反应蛋白、类风湿因子抗核抗体等有下降倾向全身倦怠也有明显好转。丹村敏则以本方治疗甲状腺肿1例,史20年,为甲状腺良性肿瘤,经本方治疗1月后,患者肿瘤从74mm×46mm缩小为36m×20mm,吞咽困难消失林天明以本方治疗糖尿病肾病,其中尿蛋白阳性12例,微量白蛋白阳性24例,年龄34~80岁,经83~131天治疗,尿微量白蛋白和尿蛋白均明显减少。还有学者1以本方治疗激素依赖型肾病综合征,对减轻激素的副作用和预防撤减激素的反跳具有较好的作用。

【用药经验】若水肿兼表证者,可以越婢汤合用;若水湿雍盛者,可与五皮散合用;若湿热泄泻,可去温燥的白术、桂枝,加茵陈、金银花等,以清热利湿。

用小柴胡透达少阳于外，用五苓散化气利水于内。本方常用于急性黄疸型肝炎，偏重于寒湿者(或湿重者)，加疏肝药郁金、川楝，加利湿药茵陈、厚朴。如系肝病偏脾胃不足，湿邪困脾，病者身黄溺黄，身体困重，食纳腹胀，大便稀溏，精神委靡，脉象弦缓濡数，舌白腻，用本方透达外邪，利水渗湿。全方可达到疏泄肝胆、健运脾胃、化气利水之功效。前贤有以小柴胡胃苓汤治寒湿发黄，即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用，看似杂乱，实则井然有序；吴又可的达原饮为湿邪弥漫三焦，其用意亦与柴胡胃苓汤相近，治法同出一辙。

此外，有嗜茶过甚(有的地方喝茶习惯特殊，将茶叶煮出茶汁，最后连茶叶也一同咀嚼吞食)，日积月累，则出现“茶黄”，多为寒湿困脾之征，用上方有独特疗效。顺便提一句：如系茶黄，可以用茶树子煎水服用，亦可退黄。