锁骨骨折是创伤骨科较常见的骨折疾病，尤其以中段锁骨干骨折发生率最高。部分锁骨骨折能够通过保守治疗达到骨折愈合的效果，然而锁骨骨折保守治疗总体不愈合率较高。自1960年起，Neer[1]和Rowe[2]先后报道了非手术治疗锁骨中段骨折的不愈合率分别达4.5%和3.7%。此后，越来越多的文献表明非手术治疗的不愈合和畸形愈合率要远高于最初的文献报道，而手术治疗锁骨干骨折的临床效果大大优于非手术治疗，尤其对于骨折明显移位、短缩的锁骨干骨折[3,4,5]。临床上对于锁骨干骨折固定的手术方法通常有切开复位内固定和微创闭合复位内固定2种方式[6]。微创闭合复位固定治疗锁骨干骨折由于切口小、对软组织破坏少等优点越来越受欢迎。锁骨干骨折微创固定主要有经皮钢板、外固定支架及髓内钉3种固定方式。关于经皮钢板跨骨折断端微创固定的研究及报道较多，此方法对于钢板预塑形要求较高，术中塑形不良等易导致钢板不贴合、固定强度差，远期发生钢板移位、骨折不愈合等问题。锁骨外固定支架固定强度较差，不利于患者早期功能恢复且影响美观，多适用于合并锁骨表面软组织缺损、感染等锁骨骨折的治疗。近年来，随着固定器械和固定理念的不断革新，锁骨干骨折髓内固定由于创口更小、破坏骨膜和血供更少、生物力学稳定性更好等独特优势逐渐受到临床医生的青睐[7]。本文总结了大量国内外临床研究结果，从锁骨解剖结构出发，介绍了锁骨干骨折髓内固定的适应证、优缺点、手术方式的选择及最新治疗进展。着重对比分析了各种髓内固定方式的优势及缺点，详述了每种内固定方式的操作方法，为临床上锁骨干骨折的髓内微创治疗提供依据，供临床医生在具体临床实践参考。锁骨干骨折的髓内微创固定治疗建立在对锁骨解剖结构深入了解的基础之上。成人的锁骨处于皮下的位置表浅，作为连接上肢带与躯干的唯一骨性结构，容易受到暴力撞击而导致骨折[8]。锁骨为'S'形，成年男性锁骨平均长度为15.6 cm，成年女性锁骨平均长度为14.6 cm。锁骨髓腔直径较不规则，直径最小的位置位于胸骨突和肩峰凹的交点，即锁骨中部，此最小径线（高度或宽度）在成年人中平均为6.7 mm。锁骨最小直径决定了锁骨髓内固定的可行性及髓内固定器械规格的选择。King等[9]曾研究过209例欧美成人的418根锁骨解剖结构，发现其中1.4%的男性和31%的女性锁骨最小直径小于4.5 mm，过窄的锁骨髓腔对于髓内固定较为禁忌，在进行术前评估时需要格外注意。锁骨的胸骨端形态饱满，髓腔较大；而肩峰端较为扁平，由于在骨发育过程中肩峰端成骨方式为软骨内成骨，此处髓腔狭窄、甚至缺如。锁骨胸骨端的腹侧和锁骨肩峰端的背侧是锁骨皮质最薄弱的地方。这两个位置是髓内钉常用的置入点，同时也是髓内钉穿出风险最高的部位[10]。①骨折超过1个月，已接近畸形愈合或者难以愈合的陈旧性骨折[11]；除此之外，对于骨折线范围较大，累及锁骨远端或近端的锁骨干骨折，需要根据具体情况判断髓内固定是否牢固。其余大部分锁骨干骨折均可使用微创髓内固定，随着器械的不断改进和手术技术的提高，锁骨干骨折髓内固定的适应证范围还在逐渐拓宽。与AO原则下的切开复位坚强内固定等经典固定方式相比，髓内固定的优势为：①切口小，操作微创。由于不暴露骨折端并且不剥离骨表面软组织和骨膜，对锁骨骨折区域周围的血供破坏小，并且能够显著刺激骨内膜和骨外膜间的骨痂生长，最终促进骨折快速愈合。②大大降低了切口不愈合、感染、坏死、内固定外露等切口相关围手术期并发症的发生率，允许并鼓励患者早期功能锻炼，从而显著缩短住院时间。③与经皮微创钢板相比，无需将内固定物精确塑形，软组织刺激小，取出内固定后由于无螺钉钉孔存在，再骨折风险大大降低。④从生物力学稳定角度出发，髓内固定是最好的选择：其能够提供足够的移位稳定性及轴向稳定性；此外，髓内固定后在肩关节早期活动过程中，锁骨骨折段会沿着肩峰与胸骨间的轴线发生旋转微动，固定中的锁骨应力侧和张力侧会在此过程中相互转变，加速促进骨折愈合[13]。而髓内固定同样存在一些固有的缺点：首先是其固定骨折的强度和稳定性一般，术后远期可能出现松动和滑脱现象，导致骨折不愈合、畸形愈合或骨不连发生。在最新一代带锁定钉的锁骨髓内钉问世以前，其抗折弯及抗旋转稳定性较差，不适用于旋转不稳定的锁骨干骨折类型。此外，髓内固定要求配套器械完善，并且要求术者有良好的闭合复位内固定技巧；与经皮微创钢板相比，其对手术技术要求更高并且价格更为昂贵。最后，由于锁骨髓腔不甚规则，难以实施扩髓，对于某些锁骨髓腔狭窄的患者，特别是体型较小的女性和儿童，难以或无法进行髓内固定[13]。锁骨干骨折髓内固定的入钉点选择十分重要。根据锁骨髓腔解剖结构的特点，有3处最常使用的髓内钉入钉区域：胸锁关节处、肩峰处和锁骨弓段最凸处。手术操作中具体选择的进针点需要符合2个条件：①进针点需要与骨折端保持至少1.0~1.5 cm的距离。②拧入的螺钉必须能牢固把持骨折线两侧的骨折段，以确保即时和长期的固定稳定以及良好的'钉-骨'间生物力学关系。进钉方向分为从胸锁关节至肩峰的顺行方向和与之相反的逆行方向。对于近、中段的骨折，通常采用从胸锁关节或锁骨弓段最凸点位置处顺行进钉；而对于偏远段的骨折，常采用从肩峰处逆行入钉。Nordquist和Petersson[14]研究认为：由于80%以上的锁骨干骨折发生在近中或中外段，10%发生在外段，仅3%发生在内段，因此，符合髓内治疗适应证的锁骨干骨折多以顺行髓内固定治疗为主[15]。而具体入钉点的选择需要根据锁骨个体的解剖结构及髓内固定器械和方式的不同而进行针对性的选择。锁骨干骨折髓内固定经历了由最初的克氏针，到空心钉、弹性钉，到第二代髓内固定产品的演变，下面就每种髓内固定的设计特点、手术方式、固定效果等分别进行介绍。克氏针内固定是最早应用的髓内固定技术，其治疗锁骨干骨折最早可追溯到1940年，由Murray最早进行报道。作者通过从胸骨端到肩峰端顺行置入克氏针进行锁骨干骨折髓内固定，治疗了29例锁骨干骨折患者，并称达到了100%的愈合率[16]。Ngarmukos等[17]于1998年报道使用2枚克氏针固定锁骨中段骨折的研究。其所用的手术方法为：从骨折处切小口暴露骨折端，通过此切口向内侧骨块置入2枚2.0 mm克氏针并从胸骨端穿出皮肤，直至针尾与断端平齐。控制内侧骨块与外侧骨块复位后，将2枚克氏针逆行穿回外侧骨块。Ngarmukos等[17]报道110例患者达100%的愈合率。然而，作者并未对术后的并发症和远期的骨折愈合效果进行详细报道。因为克氏针髓内固定具有操作简单、治愈率高、价格低廉等优势，早期应用较多。然而，在长期的应用过程中，后续的临床医生逐渐发现克氏针内固定存在诸多问题，最易发生也是危害最大的是克氏针移位。Lyons等[18]报道克氏针移位严重者可能刺入包括心脏、肺脏、脊髓、主动脉在内的重要器官，严重者甚至导致死亡。此外，克氏针固定稳定性差，抗弯曲、抗旋转能力差，容易出现骨折端的移位，造成骨折愈合缓慢或畸形愈合，因此现在基本已被淘汰，只作为临时固定或作为结合其他内固定方式的辅助固定。空心钉髓内固定为坚强固定，其具有优良的生物力学性能，置钉时可沿导针进入，使螺钉置入更为精准，同时空心设计增加了螺钉与骨质的接触面积，固定更加牢固。以临床上最常用的空心无头加压钉-Herbert空心螺钉为例，钉的头尾均有螺纹设计且螺距不同，使其置入后对骨折端具有良好的加压作用，并且钉尾的螺纹有防退钉的功能[19]。术中操作时，首先于骨折处切1~2 cm横形小切口暴露骨折端。将1.2 mm导针由骨折胸骨端髓腔逆行穿出，于皮肤表面穿出点做约0.5 cm切口。将导针退至骨折断端，轻柔复位骨折而不强求解剖复位。维持复位下将导针顺行打入肩峰端髓腔至穿出肩峰端骨皮质。此时测量长度并选用合适的Herbert钉。空心钻扩孔后，拧入Herbert钉坚强固定，将钉尾埋头[20]。Herbert钉固定锁骨干骨折能够满足骨折愈合所需的生物力学强度，而与钢板内固定相比，其在固定强度和稳定性方面无明显差异。有报道称使用Herbert空心钉髓内固定锁骨干骨折时，其应力遮挡效应明显低于钢板内固定；与克氏针相比，其具有更为优异的抗折弯、抗拔除及抗旋转能力[21]。Proubasta等[22]使用Herbert钉复位和固定了5例锁骨干骨折不愈合的患者，其愈合率达到100%。除Herbert钉外，空心无头加压螺钉也是常用的髓内固定空心钉。Richardson等[23]曾使用4.5 mm和6.5 mm直径的空心无头加压螺钉固定了114例锁骨干骨折患者，其中包括35例简单骨折（B1）、56例3部分骨折（B2）和23例粉碎性骨折（B3）。作者报道平均愈合时间为8.8周，术后功能良好。Richardson等[23]报道空心钉固定锁骨干骨折术后的并发症发生率为16%，其中最常见的并发症为骨不连，发生率约为2.6%，固定术后再手术率约为10%[23]。AO公司生产的钛制弹性髓内钉除广泛用于腓骨中段骨折髓内固定外，也已用于锁骨干骨折髓内固定治疗。弹性钉的尺寸型号和固定方式较多，可进行顺行或逆行置入，其中以顺行居多。在锁骨干骨折复位后，钛制弹性钉在透视引导下可直接置入，无需扩髓，操作较为简便。目前尚无关于钛制弹性钉是否必须取出的研究报道，然而大多数临床医生出于对其移位和皮肤刺激的担忧建议在骨折愈合后取出[24]。有些新款弹性钉设计有尾帽，便于取出。在设计上，钛制弹性钉利用钛合金材料优良的弹性恢复性能，将作用于骨的应力通过髓腔转变为压力和推力，从而促进骨折复位。圆弧状的弯头设计利于闭合复位时弹性钉在髓腔内折弯，以便顺利穿过骨折端。弯头过骨折远端后又能发挥防止弹性钉在髓腔内滑动和退出的作用。由于在解剖结构上锁骨近端髓腔膨大，在置入弹性钉时，为了防止其在髓腔内的滑动和旋转，可以将其一侧弯成'C'形，使髓内钉紧贴锁骨近端髓腔壁，并使其作用于锁骨上的应力分散，从而有效对抗弯曲应力和旋转应力[25]。
- 弹性钉钉尾或尾帽在骨表面或浅表软组织内的凸起会引起皮肤刺激；
- 弹性钉可能发生移位、穿出等并发症，最终引起锁骨短缩，导致髓内固定失败[26]。
针对上述问题，Fu[27]对传统AO钛制弹性钉进行改进，将钉头设计为短弓形，近端设计有锁钉孔，将钉尾局部增粗，并增加2个2.8 mm的孔，为置钉和取出时所用。作者称此改进增加了抗旋作用并能够显著减少皮肤刺激。基于AO钛制弹性钉的设计基础之上，螺纹弹性髓内钉（threaded elastic intramedullary nail，TEIN）作为新一代弹性髓内固定产品现已广泛应用，并部分解决了普通弹性钉存在的问题。TEIN的胸骨端钉头为圆锥头结构，表面设计有0.05 mm深度的螺纹，其肩峰端为扁三角形刀刃。术中在复位钳经皮复位骨折后，使用电钻在肩峰端钻出髓内隧道。从骨折处使用肩峰端扁三角形刀刃向肩峰钻出后，在经皮钳夹胸骨端维持骨折复位下，将螺纹弹性髓内钉回钻直到螺纹针尖到达锁骨胸骨端，最后将过长的肩峰端针尾截断埋头。TEIN的此种设计和固定方式能够减少固定钉在髓腔内松动、退钉的发生。同时仍能够保证其在锁骨内的弹性微动，进而防止应力集中，促进骨折愈合[28]。另有新一代非弹性螺纹髓内钉也逐渐投入临床应用，如近期面世的爱优（Acumed）公司设计的实心加压螺钉Dual-Trak。该产品的特点是钉头、钉尾设计有不同尺寸的齿节螺纹，因而允许骨折端有3 mm的加压长度。此产品设计有3.0 mm和3.8 mm直径两款规格，无锁定螺母、钉头，因此理论上软组织并发症少，然而尚未有更为深入的随访研究报道[29]。Rockwood针和Hagie针是欧美使用最多的锁骨髓内固定产品，国内使用较少。其材质为实心不锈钢，针尖带有松质骨钉螺纹，能够保证其获得足够的骨把持力。钢针上有2枚锁定螺母：1枚用来加压骨折端，1枚用来对加压进行锁定维持。Hagie针和Rockwood针的区别在于进针点位置的不同。Rockwood针可以从肩峰端和胸骨端2个位置进针，而Hagie针只能从肩峰端进针[30]。这两种锁骨髓内钢针的优势在于均可通过骨折处较小的切口进针，操作简便。进针前需要预扩髓，通道准备满意后，Rockwood针和Hagie针均可通过小切口进针，顺行进针可以深达锁骨胸骨端，而逆行进针可深达锁骨肩峰端。在针尖的松质骨螺纹获得骨把持后，分别锁紧2枚尾帽，即对骨折给予足够并持续的加压，最后将残留针尾截断后埋于皮下。国外研究报道称：在Rockwood针和Hagie针固定锁骨干骨折10~14周后，影像学显示愈合时即可取出[31,32]。其并发症主要有由于锁定螺母表浅导致的后方皮肤坏死和置入部位疼痛、骨不连等。近年来，一些新的锁骨髓内固定产品屡见报道，虽然有关其使用效果的研究较少，但与上述经典的髓内固定产品相比，第二代髓内固定产品显示出了一些设计上的优势，尤其是置入时的可调节性和置入后的稳定性。以其中具有代表性的Sonoma CRx为例，此产品由不锈钢材料制造，长度为100~130 mm，其中头端37 mm可随锁骨髓腔弯曲，且四周有可伸缩的触手，在激发后可以实现髓腔内锁定，产品尾部可以锁1枚单钉。术中操作时，首先在胸锁关节前外侧1 cm处做一长度为1 cm小切口，使用3 mm尖锥在锁骨胸骨端骨块上开口，并用4.5 mm尖锥扩口。在透视下，将导针从胸骨端髓腔钻入肩峰端髓腔。在使用4.5 mm软钻扩胸骨端骨块髓腔后，通过控制肩、肘关节手法复位骨折块。测深并选择合适尺寸的Sonoma CRx，将其从锁骨胸骨端插入至肩峰端，直至其头端最大限度填充肩峰端髓腔。Sonoma CRx的头端应至少穿过骨折线50 mm。之后激发头端，使其头端37 mm变坚硬，并驱动头端触手伸出，将Sonoma CRx牢牢钩于锁骨髓腔内壁，最后在胸骨端Sonoma CRx尾部锁入1枚横穿钉[33]。目前仅有1篇关于Sonoma CRx的大样本文献报道，其内固定效果总体满意，极个别术后发生髓内钉断裂，作者认为发生原因主要为髓内钉插入的深度不足[34]。综上，髓内固定是锁骨干骨折微创治疗的可行选择，虽然锁骨解剖结构复杂，但是对于新鲜的锁骨干骨折，只要术前评估患者锁骨髓腔的内径够大，且无明确髓内固定禁忌，均可选择髓内固定作为锁骨干骨折的治疗方案。锁骨干骨折髓内固定具有切口小、愈合快等优势。除了基本淘汰的单纯克氏针固定以外，各种内固定器械均广泛使用并各有利弊，应根据不同的骨折类型和患者的需求，在完善术前测量、评估的基础上，针对性地选择不同类型的器械进行个体化手术治疗。而有关新一代内固定器械的研发和使用仍需进一步研究。
作者：马翔宇、项良碧、刘兵、周大鹏
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