杏林名人堂丨刘渡舟讲解：理中汤类方的加减证治

导读：理中汤的使用，临床非常普遍。刘老从类方的角度，讲解了从理中汤加减变化来的另外两方——桂枝人参汤、甘草干姜汤。对我们牢固掌握理中汤类方，很有价值。

理中汤类，指的是理中汤、丸，桂枝人参汤，甘草干姜汤三个方剂而言。这三个方子，应以理中汤为代表，其他方剂则是由理中汤加减变化而成。

一、理中汤

理中汤是治疗太阴脾气虚寒证的主方。脾居中州，依赖脾阳的运化功能而升清降浊，运化水谷精微而为后天之本。若中阳虚衰，脾阳不运，则寒湿不化，升降不利，即形成了太阴为病。

其症状表现为：腹泻益甚，腹胀不减，时腹自痛，不欲饮食，脉沉迟无力，舌淡苔白。治用理中汤温中暖寒，健脾运湿，使腹泻止则病愈。

理中汤（又名人参汤），由人参、白术、干姜、炙甘草组成。方中用人参、甘草以补脾气之虚；干姜、白术以温脾寒而化湿。服理中汤后，要经一食顷的时间，须饮热稀粥一升许，避寒保温，勿揭衣被。

理中汤有随证加减之法，录之以供参考：

若兼见脐上筑的（即脐上悸动之意），为肾气发动之兆，应去白术而加桂枝降逆平冲；

若呕吐频繁的，为胃气上逆之候，则应去白术而加生姜和胃止呕；

若腹泻为甚的，虽然有吐，还得用白术补脾以止泻；

若心下悸而小便少者，则为夹有蓄饮之征，可加茯苓以利其小便；

若口渴而欲饮水的，则属脾虚而津液不布，则应增加白术的剂量，补脾以行津液；

若中寒甚而腹痛者，则应增加干姜的剂量以暖脾寒；

若腹不疼而胀满为甚的，则应去掉白术，而加附子以助阳消阴寒之凝结。

至于理中丸，它的药物同理中汤一样，只是改汤剂为蜜丸如鸡子黄大。以沸汤和丸，研碎，温服，日三丸、夜二丸为准。若服药后腹中未热者，亦可增加到三四丸，量病情轻重而定。

理中丸的适应证有二：一是治吐泻而不饮水的寒性霍乱；二是治大病瘥后，胸上有寒的“喜唾”之证。

余在青年时期，一次因食生冷而致脾寒作泻，乃就医于某老中医。诊毕授以理中丸，嘱曰：白天服三丸，夜间服二丸。余服药一日，下利依旧，腹中仍疼胀。

乃问于老医，胡不效耶?曰：腹犹未热?答：未觉。曰：第服之，俟腹热则病愈矣。后果然腹中发热而病愈。当时颇奇其术之神，后学《伤寒论》理中丸的方后注，方知出自仲景之手，而更叹老医学识之博。

二、桂枝人参汤

桂枝人参汤即理中汤加桂枝。此方治疗太阳病的外证未除，而大便利下不止，心下痞硬，表里不解的“协热利”证。《伤寒论》中的协热利有两种情况，一是表里皆热的葛根芩连汤证，二是表里皆寒的桂枝人参汤证。两者虽皆名“协热利”，但有寒、热的不同，临证之时，务须注意寒热病情，不得混淆。

陈某，19岁。头疼身痛，发热恶寒，大便作泻，每日四五次，无红白黏液，腹中绵绵作痛，切其脉浮弦而缓，舌苔薄白而润。前医用“藿香正气散”未能取效。余辨为表里皆寒的“协热利”证，遂用桂枝人参汤，令其先煮理中汤，后下桂枝，日、夜服之，两剂而愈。

三、甘草干姜汤

甘草干姜汤就是甘草和干姜组成的方子。但甘草必须蜜炙，干姜必须炮黑，甘草的剂量应大于干姜一倍之上。

此方在《伤寒论》治疗误发少阴之汗，而手足厥冷之证；在《金匮要略》则治疗肺痿吐涎沫，不渴，遗尿，小便频数，头目眩晕，而多涎唾之证。总的来说，此方温肺、脾两太阴之寒，达阳气、行津液为其所专，临床疗效较佳。

据余所知，经方中用两味药组方治病的，有桂枝甘草汤之治悸，芍药甘草汤之治挛，甘草干姜汤之治寒，赤石脂禹余粮汤之治利，皆是药简效专，用之令人称奇。

刘某，男，30岁，小学教师。患遗尿症甚久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾滋水而用桂附地黄汤；或补肾温涩而用固阴煎；或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤、补中益气汤。其他鹿茸、紫河车、天生磺之类，均曾尝试，有效有不效，久则依然无法治。

吾见前服诸方于证未尝不合，何以投之罔效?细诊其脉，右部寸关皆弱，舌白润无苔。口淡，不咳唾涎，口纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚，大便溏薄。审系肾脾肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未能服者肺经之药耳。

复思消渴一证，肺为水之高源，水不从于气化，下注于肾，脾肾而不能约制，则关门洞开，是以治肺为首要，而本证亦何独不然。景岳有说：“小水虽利于肾，而肾上连肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。故治水者必先治气，治肾者必先治肺”。

本证病缘于肾，因知有温肺以化水之治法。又甘草干姜汤证原有遗尿之源，更为借用有力之依据，遂给予甘草干姜汤。

炙甘草24克，干姜9克（炮透），日二帖。

三日后，遗尿大减，涎沫亦稀。再服五日而诸证尽除。然以八日服药16帖，竟愈此难治之证，诚非始料所及。（引自《赵守真医案》 ）