郝万山对精神抑郁症的认识与治疗

精神抑郁症是躁狂抑郁性精神疾病的发作形式之一，属于情感性精神障碍，女性多见，青壮年起病，可见于各年龄段。从临床上来看，抑郁症对人体有多方面危害，他可表现为广泛的精神、情感、躯体方面的障碍与痛苦，如情绪低落、心情沮丧、自责自罪、思维迟钝、记忆减退、头痛头晕、失眠多梦、食欲减退、肢体窜痛、疲乏无力、手足厥冷、体重减轻、月经失调、性欲下降等等。而且，往往有晨重夜轻，早晨赖床难起的特点。许多患者不能维持正常的工作和生活，还常常有自杀或自残倾向。抑郁症属于情感性精神障碍，是一种以心境低落为主要特征的精神疾病综合征。中医学无抑郁症的病名，与其相类似的描述，大多散见于“郁证”、“脏躁”、“百合病”、“癫证”等疾病中。现在根据其临床表现，一般都将之归于中医“郁证”范畴，属神窍疾病，多责之肝、脾、心胆、肾。发病诱因多与精神情志刺激有一定关系。1、抑郁症的病因病机神是人体生命活动的体现，是脏腑机能活动的外在表现。抑郁症的临床表现复杂多样，既有精神障碍，又有躯体功能障碍，与“神”的异常密切相关。《素问·灵兰秘典论》中说：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·邪客》说：“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”。《灵枢·本神》中也有“所以任物者为之心”的记载。故而心被称为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，它的主要生理功能是主血脉、主藏神，起着主宰人体整个生命活动的作用。心藏神是指心具有主宰人体五脏六腑、形体官窍的一切生理活动和精神意识思维活动的功能。如张介宾在《类经·藏象类》中说：“心者，君主之官，神明出焉。心为一身之君主，察虚灵而含造化，具一理而应万机，脏腑百骸，唯所是命，聪明智慧，莫不由之，故日神明出焉。”即《素问·六节藏象论》所谓“心者，生之本，神之变也。”若心神正常，人体各脏器功能协调，彼此合作，互助互用，则全身安泰；若心神不明，人体各部分得不到应有的协调而功能紊乱，产生疾病，甚至危及生命。心以阳气为用，心之阳气具有温通全身血脉，兴奋精神，以使生机不息的作用。心为君火之脏，人的各种生命活动均有赖于血脉的滋养和心阳对血脉的推动作用。心阳能推动和鼓舞人的精神活动，使人精神振奋，神采奕奕思维敏捷。心藏神，以血为养，以阳气为用。情志内伤，则心神被扰，必致脏腑气机紊乱。心阳不足，则失于温煦鼓动，导致精神萎顿，神疲乏力，思维迟缓等精神不振的症状。《素问·四气调神大论》说：“春三月，此为发陈，天地俱生，万物以荣。”肝在五行属木，通于春气，具有调达疏畅、展发生长和生机盎然的特性。肝主疏泄，可调畅气机，因而能使人心情舒畅。若肝气郁结，则会心情抑郁不乐，悲忧善虑。肝为罢极之本，内舍春生之气，肝中阳气不达，则筋膜失荣，极易产生疲劳，而不能耐受疲劳这可成为解释抑郁症患者所常见的病态“懒”及“乏力”的原理。《素问·灵兰秘典论》说“胆者，中正之官，决断出焉”。“胆气通于心。”《素问·六节脏象论》也说：“凡十一脏，取决于胆也。”决断属于思维过程，是对事物判断、决定的能力。人的神、魂、魄、意、志等精神情志活动，既要在心神的统率下进行，也要有胆的决断作用。胆可协助心脑参与神的活动。《素问·奇病论》说：“肝者，中之将也，取决于胆。”胆对肝的决断作用，是针对于肝主谋虑而言，肝之情志及疏泄，虽对胆具有疏调作用，反过来，又依赖胆的决断。胆主持决断的功能协助心、肝等脏调节精神情志并影响脏腑气机变化。胆气对于防御和清除某些精神刺激的不良影响，借以维持人体脏腑功能和协调气血的正常运行皆有重要作用。因此，胆腑功能异常，就会出现相应的神志病变。若胆虚，气机失调，则惊恐疑惧，情志异常。即周禹载《金匮玉函经二注》所说“烦惊虽系乎心，未有不因于胆，何者?胆为将军之官，失荣则多畏也。胆气不足则疏泄不及，上为宗气不利，心气失和，心神无主则易生惊惕、恐惧。”《辨证录·怔忡门》所说“夫胆属少阳，心之母也，母虚则子亦虚……胆气一虚而脏腑之气皆无所遵从，而心尤无主，故怦怦而不安者……”若胆气过盛，疏泄太过，心神受扰，则易恼怒、烦躁。如果情志不遂，胆气郁滞，气郁生痰，痰湿化热，上扰心神则使心主神志功能紊乱而出现烦躁不安、惊悸不寐、甚则癫狂等症。即《血证论》所说“又凡胆经有痰，则胆火上越，此胆气不得内守，所以惊也。”《素闻·生气通天论》说：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，强调了阳气在人体生命活动中的重要性。人无阳则通体不温，机体不活，五官五脏不用，神明不测。神藏于脏腑，以阳气为根。有阳气乃有神，神与阳气的变动、旺盛、繁荣等特性相一致，是阳气充盛的最直接、最集中的体现。阳郁、阳衰则神病。《素问·生气通天论》说：“阳气者，一日而主外，平旦阳气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”揭示了人体阳气与脏腑活动有昼夜盛衰的自然时间节律。就大多数人来说，清晨是人体阳气由潜闭内敛转为外发隆盛的时候，既要借助肝阳肝气的展发疏泄，尤要抑赖少阳相火、少阴君火的温煦长养。而心与肝胆阳气虚衰者，得时当旺而不旺，当疏泄而无力疏泄，而此时机体耗能却增加，因此，脑神失养，痰浊蒙蔽，精神抑郁，思维迟钝之症必然加重。至暮则耗能降低，气机内敛，心与肝胆的负担减轻，故其症或可缓解。由上述可知，心主神志，肝主疏泄，胆主决断，三脏和脑神关系至为密切。因此，忧郁不乐、思维迟钝、记忆减退、头晕头痛、失眠多梦等神窍不明之象，当和心及肝胆的阳与气不足，脑神失温失养有关。而阳与气不足，疏泄无力，必然会导致气机郁结而致情绪低落、心情沮丧。何况阳气不足者，浊阴必乘：气机郁结者，痰浊必生。痰浊乘虚上扰清窍，神窍因此迷蒙。肝郁不舒，克脾犯胃，胃纳呆滞，则食欲不振。阳虚失温，痰浊阻滞，气血不畅，脉络失和，则致肢体窜痛，疲乏无力，手足厥冷等。因此，本病的病机是心胆阳虚气虚，脑神失养，肝气郁结，神窍痰蒙。用温补心胆阳气，益肝兼助疏泄，养脑涤痰醒神的方法，当属对本症的根本治法。少阳胆和三焦的阳气被郁遏，木气展发布陈不足，支持无力，导致少阳宣通上下，布达内外，疏泄展发功能失调，通行元气、运行水谷及水液的通道受阻，则气机郁遏、代谢低下、心神失养、痰浊蒙蔽。（1）出现抑郁心境、思维迟缓、意志活动减退《素问· 灵兰秘典论》说“胆者，中正之官”，《素问· 六节藏象论》说“凡十一脏取决于胆也”。胆主决断，具有对外界事物进行判断、做出反应的作用。心主神明，却也离不开胆的决断，且胆经贯于心，两者共同参与情志活动，心胆相通。肝胆相表里，若胆疏泄不利，肝气机郁结，胆决断失司，则出现精神抑郁、情绪低落、不同程度的无愉悦感，兴趣丧失，悲观消极，犹豫不决、担心害怕甚至出现自杀的念头或行为。人体的正常情绪、思维、意识活动赖于阳气的推动，而少阳气郁后，肝胆疏泄功能失调，气血津液运行受阻，三焦水液代谢功能紊乱，输布调节水液功能受阻。阳气不足者浊阴必乘，气机郁结者痰浊必生，浊阴伤阳，痰浊蒙蔽则令人体代谢低下，脑神失养，舌苔厚腻，出现思维迟钝，行动迟缓，注意力不集中，记忆力下降，工作、学习效率低。出现典型少语、少动、少食的抑郁症症状，甚至发展为“抑郁性木僵”。（2）睡眠障碍抑郁性失眠患者典型的睡眠障碍特征为早醒，指觉醒时间提前 １～２ｈ，总睡眠时间不超过 ６ ｈ，一般醒后不能再寐。 其次表现为入睡困难，睡眠浅表，少数表现为睡眠过多。 患者早醒一般于夜间 ３：００—５：００觉醒，此时正是清晨大自然少阳之气展发的开始，郁闭的少阳之气受到其鼓动，借机扰动，阴不敛阳，故早醒再难以入睡。若少阳郁滞严重，阳气无力展发，卫气不能昼行于阳，则表现为多寐。由于少阳郁闭，全身气机受阻，痰湿血瘀阻碍阴阳相交，卫气不能夜行于阴，故而出现入睡困难。（3）躯体症状少阳郁遏则胆贮藏和排泄精汁功能不利，则影响胃的受纳、降浊及脾的运化和升清之功，出现胃脘部不适、食欲不振、恶心呕吐、体质量减轻等症状。 胆与三焦内寄相火，少阳气郁易于化热，则抑郁症者多伴有心烦急躁等焦虑症状。 足少阳经别上贯于心，当少阳胆腑气郁后，阳气不能振作心阳，会出现心神不宁，惊恐不安，惊惧不宁的临床表现。少阳之气郁闭，阳气不能布达于外，则肢体不温。《杂病源流犀烛》所说：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”阳郁后痰浊内阻，痰浊流注周身，便会出现头晕目眩、食欲不振、胸闷心悸、咳痰憋气、腰酸腰痛、二便异常、遗精滑精、月经不调等等的多系统不适症状。由此，郝万山教授提出阳郁痰阻、心胆不宁是导致抑郁性失眠的根本病机，治疗上采用和少阳，益心胆，化痰浊，宁神志的方法。和解少阳之枢便是《伤寒论》 中的小柴胡汤。它是治疗少阳气郁，枢机不利的经典方剂。 用柴胡解少阳气郁，黄芩清郁火，半夏生姜化痰浊、畅三焦，人参、甘草、大枣扶少阳正气。但此方温补少阳阳气之力不足，于是选用桂枝甘草汤辛甘化阳，在柴胡的带领下，桂枝可进一步温补少阳之气。作用为和枢机、解郁结、益少阳、调营卫、和阴阳、舒络脉，这就是郝教授用柴胡桂枝汤治疗本症的思考。三焦不畅、痰浊内生，更加郁遏全身气机，这类患者大多舌苔厚腻不脱，痰浊内阻，只用半夏、生姜不足以涤痰浊、畅三焦，于是引进温胆汤化痰浊、畅三焦、促代谢、宁心胆。但以上两方合用安神之力尚弱。唐代孙思邈的《千金要方》卷14载定志小丸的适应证有：“心气不定，五脏不足，甚者忧愁悲伤不乐，忽忽喜忘，朝瘥暮剧，暮瘥朝发”。忧愁悲伤不乐，是精神抑郁症的主症。忽忽喜忘，是思维迟钝并且健忘的样子也是抑郁症的表现。定志小丸用人参补五脏、益元气、安精神、定魂魄、养心健脑；用茯苓利窍去湿导浊，补心益恼养神；用菖蒲、远志豁痰开窍，振心阳，益智慧，醒心神。将其配入柴胡桂枝汤和温胆汤中，弥补其温补少阳、振奋肝胆、疏达郁结、涤痰导浊之力的不足。于是诸方相合，郝教授名以“柴桂温胆定志汤”。 寒温并用，攻补同施，共成和枢机，解郁结，益心胆，化痰浊，宁神志，定魂魄之剂。郝教授还认为，方中黄芩、竹茹不宜轻去，因抑郁发作期间，虽以阳衰、气郁、痰蒙为主，但气郁之处必有伏热，痰郁既久，每易生火。当抑郁症状基本控制，舌质转为红活时，应去“善鼓心包之火”的菖蒲、远志，人参易以太子参或党参，桂枝减量，以防阳复太过，火邪复起而转为躁狂症。治疗药组成如下：柴胡、黄芩、桂枝、赤白芍、半夏、生姜、陈皮、茯苓、人参、菖蒲、远志、枳壳、竹茹、大枣、炙甘草。方用人参补五脏、益元气、安精神、定魂魄、开心健脑。茯苓利窍去湿导浊，补心益脑醒神。菖蒲、远志豁痰开窍、振心阳、益智慧、醒脑神。但温补心阳、振奋肝胆、疏达郁结、涤痰导浊之力均不足。于是配小柴胡汤疏达郁结、振奋肝胆脾胃：伍桂枝汤，取桂枝、甘草等辛甘化阳以温补心阳：配温胆汤以增强涤痰醒神定志之力。此外，《伤寒论》小柴胡汤可治邪郁少阳，枢机不利，胃气失和所致嘿嘿不欲饮食，心烦，胸胁苦满等症。和本症肝胆郁结、疏泄失司，胃纳呆滞所致的情感抑郁、食欲不振、胸胁烦闷等颇同。《伤寒论》桂枝汤可治邪伤经脉，气血失和，所致的“肢节烦疼”、“身痛不休”，倍芍药又治腹满时痛。和本症阳虚失温，痰浊阻滞，气血不畅，脉络失和所致之肢体、内脏串痛、四肢木无知觉等相似。至于温胆汤，北京中医药大学王玉川教授文章。有“温胆汤名为治胆寒，实则治脑之正气不足”的论述，更知与本病之病机相合。且三方中柴胡、芍药、枳壳、甘草即《伤寒论》的四逆散，原治少阴阳郁致厥，对本症肝气郁结，阳郁不达而见手足发凉、情感抑郁，自有效应。诸方相合，寒温并用，攻补同施，共奏温补心阳、疏解肝郁、豁痰开窍、养脑醒神之效。对轻症抑郁症患者，单用本方则有效，对重症则应中西药物联合应用，见效早，控制症状快，副作用少。