高建忠.读方用方笔记（一三零）临证谈小柴胡汤
我们在南宋的许叔微在《普济本事方》里选了三个医案，这三个医案读下来，我们不一定能读得特别明白，但是，我们读这三个医案，对我们的临床辨证用方真的是有触动的。
一、记有人患伤寒五六日，头汗出，自颈以下无汗，手足冷，心下痞闷，大便秘结。或者见四肢冷，又汗出满闷，以为阴证。予诊其脉沉而紧。
我们来看这个医案，看看他的症状，伤寒五六天，头汗，颈项以下无汗，手脚冷，心下痞，大便秘结，四肢冷，脉沉而紧。这是太阳病还是阳明病？还是少阳病还是三阴病？这个病人如果坐在我们面前，这个病人病得不轻。
我们该如何来治疗？脉沉而紧，大便秘结，这是里证。有头汗出，承气汤证也有头汗；手足冷，承气汤证也可以有手足冷；心下痞闷，承气汤证也可以有心下痞闷。这是承气汤还是少阴三急下证？这是阴证还是阳证？
有时候，我们辨阴证和阳证，辨的时候就有点疑惑了，我们来看看许叔微是怎么治的：
予曰：此症诚可疑，然大便结，非虚结也，安得为阴？脉虽沉紧，为少阴症，多是自利，未有秘结者。予谓此正半在里半在表，投以小柴胡得愈。
许叔微用小柴胡汤来治，上焦得通，津液得下，胃气因和，病好了。当然，医案的记录，有时候可能不一定记全，医案记录了表现了这种情境，可能在记者心目中出现的情境入作者当时的情境是不一样的。
当我们读到这个医案的时候，对我们是很有触动的，这么一病证，根本就没有，至少我们第一眼看起来没有小柴胡汤见证，也没有少阳病的见证，但是，许叔微就是按小柴胡汤证，按少阳证来治的，用了小柴胡汤就好了。其原因就是按什么治疗都不合适，按太阳治疗不合适，按阳明治疗也不合适，按三阴急下证治疗也不合适，如果按别的治疗都不合适，那么，就只能按半表半里少阳来治。
临床上，六经辨证，经常就和我们以前的考试做选择题一样，反正答案就那几个，也就是说就在六经上，六经应该有一经是正确的。我们从下面选不出正确答案的时候，经常需要倒着来，用排除法，一个一个的来排除，最后剩下的那一个就应该是。
二、常记有人病伤寒，心烦喜呕，往来寒热，医以小柴胡与之，不除。予曰：脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能去之？仲景云：伤寒十余日,热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。三服而病除。
明明是一个小柴胡汤证，为什么用小柴胡汤不行呢？脉洪大而实，脉洪大，也应该会想到石膏，也就是白虎汤，小柴胡汤合白虎汤也是很常用的。我们前面提到，少阳、阳明合并的时候，小柴胡汤合承气汤。那么小柴胡汤能合承气汤，毫无疑问，小柴胡汤也能合白虎汤。小柴胡汤可以加大黄，加芒硝，当然小柴胡汤也可以加石膏，这是临床上一系列的方子。
那么，对于这个病人来说，怎么就是用的大柴胡汤，也就是小柴胡汤加大黄汤呢？而不是用小柴胡加石膏汤呢？许叔微说：脉洪大而实，热结在里，小柴胡安能去之？“，他在这里没有重点说大便。
第一个医案，明确点出来，大便秘结，而用的是小柴胡汤而不是大柴胡汤，而这个医案没有提大便，用的是大柴胡汤而不是小柴胡汤。
三、又记有人患伤寒，身热目痛鼻干，不得卧，大便不通，尺寸脉俱大，已数日。一夕汗出，予谓速以大柴胡下之。医骇曰：阳明自汗，津液已漏，法当行蜜兑，何苦须用大黄药？予谓曰：子只知抱稳，若用大柴胡，此仲景不传之妙，公安能知之？予力争，竟用大柴胡，二服而愈。
身热、目痛，鼻干，不得卧，阳明经病；大便不通，阳明里证；尺寸脉俱大，也就是寸关尺都俱大，已经很多天了。”一夕汗出“，这是什么意思，难道是看病的当天晚上出汗多za许叔微说，应该赶快用大柴胡汤。
这明明是个阳明证，不管是经证还是腑证，为什么要用大柴胡汤呢？这三个医案，每一个医案似乎读起来都有疑问，但是，我们似乎又觉得这三个医案应该都是对的，没有串了。方子没有用错。
第一个，是不是应该用大柴胡写成小柴胡了，第二个应该用小柴胡写成大柴胡了，不是的，我们说不出为什么，但是，我们隐约感觉这种治疗是对的。我们隐约感觉真正的临床高手，真正的伤寒大家就是这样用经方的。于是，我们觉得需要朝这个目标努力，我们离这个目标还有距离。
这样说下来，我们应该思考什么？我们使用经方，方证对应，就是我们说的有时证，用时方，有时证，用是药，当我们用到许叔微这个程度的时候，更多的是理，更多的是需要感觉，也就是灵感，当这个病在考验你的时候，就需要考验你的灵感。就类似于以前考试的时候做的选择题，那个感觉来了，也不知道哪个答案是对的，就是靠蒙，一但蒙下来，准确度很高，这就是灵感，靠的是感觉。但是，那种灵感是来源于我们平时反复练习的基础上，来源于我们平时学习的基础上。那么我们方证对应也是一样的。但到了一定程度的时候，这种感觉不是用文字能表述出来的。
可能医生与医生之间的临床功力高下，有时候经常在这一丁点同一个病人就可能两个医生用的少有一丁点可能有的有效，有的无效，我们书上说的所有的文字表述出来的东西都是行而下的，而我们真正要成为高手，需要在行而下的基础上走到行而上。
比如说，临床上，经常那种郁症的病人，明明这个病人所有的表现都是气郁，但是，你治气郁是无效的，怎么治也不行。这个时候，我们用上血府逐瘀汤吧，但是，反过来问自己，这个病人辨不出血府逐瘀汤证来，但是，只要用上血府逐瘀汤，当天晚上一喝，当天晚上病人就缓解。这并不是一种普遍现象，在临床上确实有这种情况，觉得自己辨得很对的，用的方也是对的，可偏偏就是无效。稍微从理上跨前一步，我们突然柳暗花明。
这里聊的小柴胡汤，从小柴胡汤聊到和解，从和解的基础上治表证，从和解基础上治里证也是想从理上向前跨上半步，也许某个时候，我们面对某一个病证，觉得自己辨的这个证很对，治起来很无效的时候，我们应该反过来想一想，这个病人需不需要在和解的基础上来治。只要往回一想，说不定我们马上就走开了。
和解，这是伤寒论留给我们很重很大的一个法门。