麻醉学(副高)[代码：033]高级职称考试大纲+考点整理
麻醉专业——副高级
一、专业知识
(一)本专业知识
1.麻醉学专业的基础知识和理论，包括：
(1)掌握麻醉相关解剖学
(2)掌握麻醉生理学
(3)掌握麻醉药理学
(4)掌握麻醉相关病理生理学
(5)掌握心肺脑复苏
(6)熟悉重症监护治疗
(7)掌握急性疼痛治疗方法，熟悉常见慢性疼痛的治疗原则
2.掌握疾病、手术和麻醉对生理机能的影响和处理原则。
(二)相关专业知识
1.掌握手术病人常见并存疾病(包括：心脑血管、呼吸、内分泌、水电解质酸碱平衡紊乱及血液系统疾病等)的病理生理改变及基本治疗方法，在围术期能正确评价其严重程度和手术麻醉的风险性。
2.掌握常用实验检查及与麻醉相关的特殊检查(如肺功能检查、心功能检查、肝肾功能检查、血气分析等)的基础知识及临床意义。
3.麻醉生理监测相关知识及应用原则，包括：
(1)掌握全麻深度的临床判断及监测技术
(2)掌握肌松监测方法及其临床意义
(3)掌握血流动力学监测方法及其临床意义
(4)掌握心电图监测方法及临床应用
(5)掌握呼吸功能及麻醉气体的监测方法
(6)掌握体温监测方法
(7)了解经食道超声心动图的临床应用
4.了解重症监测治疗的基础理论知识
二、学科新进展
1.熟悉本专业国内外新进展，包括：新理论、新技术、新药物等。
2.了解相关学科在治疗学方面的新进展，如不停跳冠脉搭桥术、微创外科手术、心血管病的治疗、经食道超声心动图的应用等。
三、专业实践能力
1.掌握术前病情评估，麻醉前准备，各种麻醉方法的技术规范与管理，麻醉并发症的防治等。熟练掌握呼吸、循环功能的监测方法、操作技能，及其临床应用。
2.掌握ASAIII级以上病人(例如：各种休克、心脏疾病、肺功能障碍、肝肾功能不全等)的麻醉处理。
3.掌握心、肺、脑复苏及休克的监测、治疗和各种支持治疗方法。
4.掌握困难气道处理技术和辅助人工气道的应用(例如纤维支气管镜技术和喉罩的应用)，麻醉期间各种紧急情况的处理。
5.掌握急性疼痛治疗的相关知识和方法，如术后镇痛、分娩镇痛，熟悉常见的慢性疼痛和癌性疼痛的治疗原则。
6.熟悉危重病人(如：急性呼吸窘迫综合症、心衰、多脏器衰竭等)的监测、治疗和各种支持治疗方法。
7.熟悉本专业的各种临床治疗指南。
附：
(一)专科麻醉及特殊病症的麻醉
常见：
1.眼耳鼻喉口腔颌面及整形外科手术麻醉
2.普通外科手术麻醉
3.妇科和产科麻醉
4.泌尿外科手术麻醉
5.创伤病人麻醉
6.内镜手术麻醉
7.小儿麻醉
8.老年人麻醉
9.高血压病人麻醉
10.心脏病人非心脏手术麻醉
11.呼吸系统疾病病人麻醉
12.休克病人麻醉
13.肝肾功能不全病人麻醉
14.脊柱和四肢手术麻醉
15.非住院病人手术麻醉
16.手术室外病人的麻醉
少见：
1.神经外科手术麻醉
2.心血管手术麻醉
3.胸科手术麻醉
4.内分泌疾病病人麻醉
5.血液病病人的麻醉
6.过度肥胖病人麻醉
重症：
1.器官移植手术麻醉
2.神经肌肉疾病病人麻醉
(二)麻醉方法及技术
1.全身麻醉
2.椎管内麻醉
3.神经阻滞
4.局部麻醉
5.监护性麻醉(MAC)
6.控制性降压
7.低温
8.血液保护技术
一、肺水肿处理
肺水肿(pulmonary edema)系指肺毛细血管内液体浸人到肺组织所造成的肺气体弥散障碍,引起呼吸困难及泡沫样痰(无色或粉红色粘液),其基本生理功能紊乱为体液从肺毛细血管渗出速度超过了肺淋巴管所能吸收的速度,使大量渗出液积聚于肺间质及肺泡。
【病因】
l.液体过多.输液过多或过快,机体水排除障碍,水中毒。
2.高龄(>70岁)或新生儿及小儿,心血管疾病,高血压,肾功能不全。
3.非心源性因素:
(1)气道梗阻:上呼吸道梗阻。
(2)过敏反应：盐酸肼屈嗪(肼苯哒嗪),双氢氯噻嗪(双氢克尿塞)等药物所致。
(3)神经源性：中枢神经系统损伤如脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤等,中枢交感神经兴奋,使外周血管收缩(间质负压增高)。
(4)肺复张性,迅速大量排除胸腔积液或气胸。
4.败血症.严重革兰阴性杆菌感染。
5.心源性因素：二尖瓣狭窄及闭锁不全,左心室功能下降如心肌缺血或梗死,心律失常,急性心力衰竭等。
6.返流误吸。
7.多脏器功能衰竭。
8.药物因素：琥珀胆碱,吗啡,升压药过量,吸入不纯氧化亚氮,新斯的明和β受体阻滞剂的应用不当。
9.手术因素：腹压突然解除如巨大腹腔肿瘤摘除,大量放腹水等。
l0.血浆胶体渗透压下降：如低蛋白血症等。
【临床征象】
l.低氧血症与呼吸性酸中毒,面色苍白,出汗,发绀。
2.粉红色泡沫样痰。
3.胸闷,咳嗽,呼吸窘迫或呼吸急促(浅快),呼吸困难。
4.吸气压力增大。
5.两肺捻发音,哮鸣音,布满湿锣音。
6-早期PaO2及PaCO2偏低或正常,pH基本正常,中晚期则PaO2及PaCO2明显下降,pH降低,常呈混合性酸中毒。
7.严重者循环衰竭∶四肢厥冷,脉搏细弱,血压明显下降呈休克表现。
【紧急处理】
1.纠正缺氧:
(1)面罩纯氧吸入。
(2)保待呼吸道通畅,清除气道水肿液。
(3)去泡剂:75%～95%酒精雾化吸入、(氧流量每分钟4～6L)。
(4)充分镇静,减少氧耗:吗啡5～l0mg,静脉注射;或地西淬(安定)5～l0mg,静脉注射。
(5)自主呼吸者,使用CPAP,必要时气管插管行机械通气。
2.减轻心脏负荷:
(l)严格控制输液量。
(2)头高足低位或坐位。
(3)快速利尿:呋塞米(速尿)20～40mg,静脉注射;或依他尼酸钠(利尿酸钠)25～50mg.静脉注射.
(4)两腿下垂或肢体交替上止血带,止血带压力应紧于动脉收缩压和舒张压之间。
3.改善肺毛细血管通透性:
(l)氢化可的松l00～200mg或地塞米松5～l0mg,静脉注射。
(2)抗组胺药如异丙嗪25～50mg或苯海拉明50mg,静脉注射。
(3)维生素C l～5g,静脉注射。
4.加强心脏收缩力的药物,
(1)西地兰0.4mg+葡萄糖溶液20ml,静脉缓慢注射。
(2)毒毛苷花苷K0.25mg+葡萄糖溶液20ml,静脉缓慢注射。
(3)必要时上述药物可4～l2h重复一次。
5.降低肺循环阻力:
(l)氨茶碱0.25g+葡萄糖溶液20ml,静脉缓慢注射。
(2)甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml,静脉缓慢注射或甲磺酸酚妥拉明(苄胺唑啉)l0～20mg＋500m1乳酸林格液静脉滴注,每分钟0.3mg。
(3)东莨菪碱0.0l～0.lmg/kg,静脉注射,每隔15～30min一次,共l～4次。
⑷硝酸甘油或硝普钠每分钟0.5～5ug/kg,静脉滴注。
【后续处理】
1.去除病因,控制感染,注意热量补充,维持水电解质平衡。
2.回顾检查围术期液体平衡和肾功能。
3.非心源性可由下列原因所致：气道梗阻,过敏反应,返流误吸,败血症,多脏器功能衰竭(多发性创伤,坏死性及出血性胰腺炎)。
4.心源性应进一步检查：超声心动图(ECG),心肌酶谱,胸部X线检查。
5.送ICU进行监护治疗。
二、肺栓塞处理
由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支,引起右心室后负荷增加及左心室排血量锐减,从而出现血压下降、缺氧、晕厥甚至猝死者称肺栓塞(pulmonary enbolism)。肺栓塞的病死率占各种急性死亡病例的7%～14%,其中90%以上来自深静脉血栓形成,末经治疗者死亡率高达35%。
【病因】
l.深静脉血栓:主要为下肢深静脉,其次为盆腔静脉或前列腺静脉丛。
2.心脏病,尤其伴充血性心力衰竭、心房颤动者。
3.癌栓:肺、消化道和生殖系统肿瘤。
4.创伤:如股骨骨折,多为脂肪栓塞来源。
5.妊娠及分娩,羊水栓塞。
6.肥胖,年龄>40岁,静脉曲张及术后长期卧床者多见。
7.近期手术和血栓栓塞史。
8.空气栓塞。
【临床征象】
1.临床症状的轻重主要取决于栓子大小、阻塞血流范围及部位、原有疾病及发作的急缓程度,病情轻重差别很大。
(l)轻度:症状轻微或无症状。
(2)中度:突发胸闷,胸痛,咳嗽,咯血,呼吸急促,呼吸困难,发绀,出冷汗,晕厥。
(3)重度：血压下降,心源性休克,心跳骤停,猝死。
2．心脏功能及心音的改变：可出现心动过速,房性早搏,室性早搏,心房颤动及ST-T改变,颈静脉怒张,肺动脉区响亮粗糙收缩期杂音,肺动脉瓣第二音(P2)亢进等。
3.肺部有啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音,胸腔积液。
4.PaQ<10.7kPa(80mmHg),肺泡气动脉血氧分压差(A-aDO2);PaCO2多正常或低于正常。
5.胸部X线检查:局限肺野片状阴影,患侧横膈升高,肺动脉扩张,肺动脉段膨出。
6.肺动脉造影∶证实栓子存在。
【紧急处理】
l.纯氧吸入。
2.镇痛.剧烈胸痛者静脉注射哌替啶50～l00mg或罂粟碱30～60mg。
3.对症治疗.出现心力衰竭者,西地兰0.4mg或毒毛花苷Ｋ0.l25～0.25mg,稀释后静脉注射,6～8h后可重复一次。休克时可用多巴胺和(或)间羟胺等血管活性药物。
4．解除血管痉挛:阿托品0.5～lmg,或氨茶碱0.25～0.5g,稀释后缓慢静脉注射;酚妥拉明l0mg稀释成250ml后,缓慢静脉滴注;地塞米松l0～20mg,静脉注射。
5.抗凝治疗:肝素,负荷量l50u/kg,维持量l000～2000u/h,使部分凝血活酶时间(aPTT)达到对照值的l.5～2.5倍,凝血时间(试管法)为正常的2～2.5倍。
6.溶栓治疗:
(l)链激酶负荷量25万u(静脉滴注30min),维持量l0万u/h(l2～48h)。
(2)尿激酶负荷量4000u/kg(30mir1),维持量4000u/h(12～48h滴完).
7．手术治疗:阻断下腔静脉以防止深静脉血栓引起肺栓塞,肺栓子摘除术。
8.维持循环功能稳定。
三、喉痉挛处理
喉痉挛(laryngospasm)指喉部肌肉反射性痉挛收缩,使声带内收,声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。
【病因】
l.气道内操作,浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激。
2.气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发所致。
3.手术操作:浅全身麻醉下剥离骨膜,扩肛手术,扩张尿道,牵拉内脏等。
4.搬动病人。
5.药物:刺激性挥发性麻醉药(如乙醚)以及某些静脉麻醉药如疏喷妥钠,盐酸氯胺酮等。
6.缺氧,二氧化碳蓄积。
7.麻醉环路故障。
【临床征象】
1.吸气性喉鸣,呼吸道梗阻。
2.吸气用力增加,气管拖曳。
3.胸腹运动矛盾。
4.分度:
(l)轻度:吸气性喉鸣声调低(鸡啼样喉鸣),无明显通气障碍。
(2)中度:吸气性喉鸣声调高、粗糙,气道部分梗阻,呼吸"三凹征"(锁骨上凹,胸骨上凹,肋间凹)。
(3)重度:具有强烈的呼吸动作,但气道接近完全梗阻,无气体交换,发绀,意识丧失,瞳孔散大,心跳微弱甚至骤停。
【预防】
l.术前给予足量的抗胆碱药如阿托品0.5mg,肌肉注射。
2.及时清除呼吸道分泌物、血液等。
3.避免浅全身麻醉下行口腔、咽喉和气道内操作。
【紧急处理】
l.面罩加压纯氧吸入。
2.轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。
3.立即停止一切刺激和手术操作。
4.立即请求他人协助处理。
5.加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛,常用的方法为.静脉注射诱导剂量的20%或增加吸入麻醉药浓度。
6.暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通畅。
7.对重度喉痉挛,紧急情况下可采用l6号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。
8.对重度喉痉挛亦可应用琥珀胆碱l.0～l.5mg/kg,静脉注射或4.0mg/kg肌肉注射后行气管插管。
9.面罩气道持续加压(CPAP)或间歇性正压通气(IPPV)通气。
l0.伴有心动过缓者.阿托品0.0lmg/kg,静脉注射。
1l.已放置气管导管,但又难以改善通气者,其原因可能为.导管扭曲,异物堵塞,支气管痉挛,张力性气胸等。
12.气管导管远端梗阻者：经气管导管插入管芯使其通过远端或将梗阻物推向一侧支气管,采用单侧肺通气立即更换气管导管。
l3.返流误吸者参见"返流误吸处理"。
【后续处理】
l.访视病人。
2.证实气道是否完全通畅。
3.排除肺误吸。
4.排除梗阻后肺水肿。
5.向病人及家属作必要解释,并告知以后的麻醉医师。