一例高龄患者股骨粗隆间骨折的麻醉管理（下篇）
讲者：戚劭
单位：平罗县人民医院
股骨粗隆间骨折又称股骨转子间骨折，临床上多见于年龄>60岁的高龄患者。老年人骨质疏松现象严重，容易造成骨折，其中股骨粗隆间骨折发生率约为全身性骨折的4.5%，其中不稳定骨折占35%~40%，是引发功能障碍和患者死亡的重要原因。前几日为大家分享了一例高龄患者股骨粗隆间骨折的麻醉管理（上篇指路），今日继续为大家分享该病例的讨论总结，希望大家能有所收获。
围术期麻醉管理侧重点
这是一位高龄患者，合并高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、多发性腔隙性脑梗死、糖尿病等多种并发症。保证患者在麻醉手术过程中各项生命体征的平稳，维护患者心、肺、脑、肾等重要脏器的功能，使患者安全度过围术期，从而最大程度改善其预后。
术前准备
1. 给予特布他林0.25 mg雾化吸入，2次/日。给患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽排痰，指导患者进行吹气球锻炼。
2. 继续服用冠心病二级预防药物∶氨氯地平5 mg qn、美托洛尔25 mg bid、瑞舒伐他汀10 mg qn。
3. 预防血栓形成：入院当日停用阿司匹林，用低分子肝素桥接治疗，低分子肝素钙4000 IU皮下注射，1次/日。手术前一日上午八点前皮下注射一次，手术当日停用，术后一日再开始皮下注射一次低分子肝素钙。
ASA分级与围术期病死率
术前评估与准备
麻醉方式如何选择？
1全身麻醉
优点：（1）患者舒适感良好。（2）能够提供完善的镇痛效果和肌松作用，便于术中操作。（3）对呼吸的有效控制可确保供氧。（4）相对易于维持术中血流动力学稳定。（5）特别适用于凝血功能障碍者或椎管内麻醉难度较大者。
缺点：（1）术后呼吸系统的并发症高于非全麻患者。（2）麻醉诱导期及拔管期血流动力学管理要求较高。（3）可能出现苏醒延迟，苏醒躁动，增加了管理难度。
2神经阻滞
优点：（1）对全身循环影响小。（2）规避了全身麻醉和椎管内麻醉的风险。（3）有利于术后镇痛并获取最快的恢复。
缺点：（1）对技术的要求高。（2）阻滞不完全时需要安全有效的补救措施，而且必须保证补救之后能够满足手术的要求。（3）应用B超进行定位（基层医院目前不能满足B超操作的要求）。
3椎管内麻醉
优点：（1）适用于下肢骨科手术。（2）能够提供完善的镇痛效果和肌松作用。（3）减少术后肺部并发症。（4）与全麻比较，椎管内麻醉后心肺并发症、深静脉血栓、肺栓塞、认知功能障碍发生率减少。
缺点：（1）老年患者穿刺操作难度增加。（2）血管硬化、围术期抗凝治疗有发生硬膜外腔出血的风险。（3）循环的波动大。
综上分析，根据患者的病情、麻醉科目前的技术水平以及监测仪器综合考虑，全身麻醉循环影响大、术后并发症多、监测设备条件差、麻醉风险大。单纯的神经阻滞不能满足手术要求，术中疼痛刺激及过度应激都会增加并发症的发生。
根据《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》：建议无禁忌证时优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆体位前，实施患侧髂筋膜阻滞（解剖定位或超声引导下均可）。
因此，最终决定麻醉方案：等比重腰麻+髂筋膜阻滞。
围术期麻醉管理
术中：患者进入手术室，开放静脉通路，监测生命体征[血压128/70 mmHg、心率101次/分、心电图、脉搏血氧饱和度（入室未吸氧前94%，面罩吸氧后98%）]。
髂筋膜间隙阻滞∶定位穿刺，患者采取仰卧位，在髂前上棘和耻骨结节之间做一条连线，选择中外1/3交界处向尾端旁开2 cm作为穿刺点，常规碘酒酒精消毒，铺无菌洞巾，利多卡因局麻，穿刺针选择5 cm神经阻滞穿刺针，垂直于皮肤进针，穿刺针穿过阔筋膜和髂筋膜时感觉到两层突破感，阻力消失后，然后注入0.375%罗哌卡因注射液40 ml。
18 min后患肢疼痛明显减轻，摆体位行腰硬联合麻醉，摆体位前后血压、心率无明显变化。
腰硬联合麻醉：患者采取右侧卧的体位，碘酒＋酒精皮肤消毒，铺无菌洞巾，L3~4正入路穿刺，利多卡因局麻，硬膜外穿刺顺利，黄韧带突破感明显，毛细管负压（+），无液体流出，5 ml玻璃注射器注入1 ml生理盐水无阻力，置入腰麻针有轻微突破感，退出腰麻针针芯见脑脊液流出，注入等比重腰麻0.75%罗哌卡因注射液2 ml＋1 ml舒芬太尼注射液（5 μg/ml），共3 ml。退出腰麻针，硬膜外腔置管无阻力，置管深度4 cm。15 min后测麻醉平面T10-S5。
￭手术历时2 h 55 min，术中出血600 ml，输入复方氯化钠注射液1500 ml，琥珀酰明胶注射液500 ml，同型红细胞悬液4 U，术中生命体征平稳，血压平稳维持在108～130/62～78 mmHg，脉搏（P）86～100次/分，血氧饱和度（SpO2）96%～98%，术中尿量共1500 ml。￭术中注意保护体温（室温23 ℃，湿度50%），术中输液（复方氯化钠注射液和琥珀酰明胶注射液）及术中冲洗液均使用温箱液体（温箱设定温度38 ℃）。￭手术当日胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，胰∶糖=1∶4。监测空腹血糖5.7~8.6 mmol/L。￭手术当日病房测空腹血糖7.8 mmol/L，术中测血糖7.6 mmol/L，术毕测血糖8.1 mmol/L。￭给予地塞米松10 mg iv，咪达唑仑0.5 mg iv，甲氧氯普胺10 mg im。￭术毕血压130/76 mmHg，P 88次/分，呼吸频率（R）18次/分，SpO2 98%，患者安全送回病房。
术后镇痛
术后静脉自控镇痛（PCIA）舒芬太尼150 μg+生理盐水共150 ml。
术后随访VAS评分∶术后第一天随访VAS评分3分，术后第二天随访VAS评分2分，术后第三天随访VAS评分1分，术后随访无麻醉相关并发症。
术后恢复情况
￭患者术后第5天出现咳嗽、咳痰加重。
￭术后第8天呼吸内科会诊∶10年慢性阻塞性肺疾病病史，咳嗽、咳痰、气喘、气短，受凉或天气转凉后加重，此次加重3天。查体∶双肺可闻及干鸣音，未闻及湿啰音。胸部CT右肺中叶纤维条索状影，右下肺可见片状影。考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重期。积极抗感染、扩张支气管、祛痰治疗。氯化钠100 ml+甲泼尼龙40 mg ivgtt bid，应用3天后减量每天一次；氯化钠2 ml+布地奈德2 ml bid，雾化吸入，同时加用抗生素治疗。
￭术后14天伤口愈合。患者自诉无胸闷、气短，咳嗽咳痰较前明显缓解，复查胸部CT提示肺部炎症较前有明显好转，嘱患者出院后继续口服抗生素治疗。
￭出院前复查下肢静脉彩超示肌间静脉血栓，建议出院后口服利伐沙班抗凝治疗，每周复查凝血功能和下肢静脉彩超。
总 结
老年骨科麻醉要点：（1）充分的术前访视与评估。（2）个性化的麻醉选择。（3）完善的围术期监护。（4）术后多模式镇痛。（5）积极处理并发症。
由于并存疾病，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间病死率为2.3%~13.9%，术后6个月病死率增至12%~23%，男性患者病死率高于女性，约3/4老年患者死因与其并存疾病有关。
本病例为83岁高龄患者，合并高血压、糖尿病、冠心病、陈旧性心肌梗死、心脏支架置入术后，慢性阻塞性肺疾病、陈旧性脑梗死、贫血、低蛋白、肌间静脉血栓，存在突发脑梗死、心肌梗死、呼吸循环衰竭、呼吸心跳骤停可能。在麻醉药物作用及手术应激等情况下容易出现血流动力学剧烈波动，甚至诱发冠心病术中发作，麻醉风险高。建议早期行手术治疗（入院后48 h内实施手术），早期下地活动避免并发症的发生。由于高龄患者摄入及吸收差，伴随贫血和低蛋白血症，需要给予营养支持对症治疗。