胡希恕伤寒论学习笔记——139

139、太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸也；未止者，四日复下之，此作协热利也。

这一条值得好好分享，有几点无字处很有深意。

还是先顺文演绎：病家得的是太阳病，只有两三天的时间，除了太阳病的头项强痛、恶寒、发热等表现之外，还出现了不能平卧，站着、坐着会舒服些，这是心下胃脘部位有所结滞，如果脉又是微弱的，说明导致结滞的原因是水湿。这种情况下如果使用下法，病家原有的腹泻停止了，那大多会出现结胸病；如果依然腹泻，医家又接着使用下法，那就会导致协热利。

病家“不能卧，但欲起”的原因是“心下必结”，这种结滞可能是实性的，比如燥矢、积食等等，病家呼吸的时候因为心下阻碍，所以胸膈膜降不下去，就会不能平卧，站立会舒服些，就像是大承气汤证病家就会喘的情况，就是因为心下、腹部出现了实性郁滞，这时的脉是有力；还有一种可能是心下有水湿，水湿阻碍也会导致胸膈膜不降，出现不能卧，这时的脉就不是有力的了。139条的脉出现了“微弱”，所以就确定心下的结是水湿引起来的，所以仲师说“此本有寒分也”，这种“寒分”就是指的水湿。

“反下之，若利止……”——使用了下法，下利反倒停止了，那就说明病家原本是有下利的。

综合而言，病家一开始的病机是太阳病加心下水湿，症状表现是头项强痛、发热、怕冷、喘（不能卧、但欲起）、腹泻、脉浮紧沉取微弱，这就是前面40条“伤寒表不解，心下有水气”的小青龙汤证啊。

这时的治疗应该外散寒气、内化水湿，但是接诊的医家误把心下水湿当成了实性结滞的阳明病，所以误用了下法。

误下以后，会把趋于体表抗邪的正气诱导回体内，如果没有下利了，那就说明正气与原本的水湿相互搏结，那就形成了结胸病了，就按照大小陷胸汤证来选择治疗即可，也有可能是半夏泻心汤一类的方证；

如果依旧下利，那就说明原本趋于体表的正气完全下陷了，要从大肠泄下，所以称为“协热利”，也就是下利协同了原本的正气，这里的“热”不能理解为火热，这应该是正气的别称。此时的下利，可能是葛根芩连汤证，也有可能是葛根汤证，甚至表证完全消失而出现了太阴病，那就得考虑含有干姜、附子一类的方剂了。

胡老在论述此条的时候，直接说“协热利”就是下利夹着热，也就是葛根芩连汤证，我的理解与此有出入，诸位见仁见智、自我选择吧。