关于孩子发热一一给宝妈们一个提醒

小女儿前段时间持续发热8天，把身为医生的我吓得不轻，还好最后终于确诊并康复了。我想着趁着还记得写下来跟同行们交流一下，也给非医学专业的宝妈们做个参考。

小女儿目前1岁3个月，体重10kg。大女儿4岁7个月，体重18kg。

起因是大女儿疑似受凉后发热，最高39℃，发热时精神较平时稍差，无鼻塞、流涕、咳嗽咳痰，无皮疹，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛等症状。我在家自行查看了扁桃体，发现扁桃体明显充血，I°肿大（脓点及咽喉壁没仔细看清楚，因此也陆续引发后面的事情）。经验用药我还是给了抗生素头孢克洛颗粒及小儿氨酚黄那敏颗粒对症处理，高热时给予了布洛芬混悬液（美林）降温。大女儿用药两天后热退，饮食体力精神状态均恢复正常，查体扁桃体充血好转，余无异常。

小女儿在大女儿好转后的第二天开始出现发热，一起病体温即是39℃，发热时哭闹烦躁胃口较差，因哭闹不配合我没有看到扁桃体和咽后壁，我虽然怀疑是病毒感染，但是鉴于姐姐用药好转后的经验，加之半年前小女儿在家连续高热3天因无其他任何伴随症状去医院查血常规白细胞直接升到了1.7×10^9/L，医生当时诊断为脓毒血症把我搞怕了。这次我便在家立即预防性的用了一些药物（头孢克洛颗粒、小儿氨酚黄那敏颗粒、布洛芬混悬液），同时因疫情原因孩子发热全家便都在家隔离未敢出门。

就这样连续用药两天，第二天晚上及第三天白天体温降至正常，相当于有个24小时未发热，我便把药全部停了。我想着说不定跟姐姐一样，发热两天就完全康复了，当时心里还松了一口气。

没想到第三天晚上卷土重来，小女儿又开始出现高热，最高39.2℃，夜晚想着去医院很麻烦加上自己是医生本来处理发热也挺多的，我便在家给予了退烧药对症处理想尽量先控制症状让孩子好好睡一觉，这个时候我想着再次发热可能是头孢克洛药效不够，于是便改成了头孢克肟（二代头孢升级为三代头孢）。对症处理后孩子症状跟前面差不多，发热呈稽留热型，退热药作用只能维持5-6小时左右。

第四天早上孩子一睡醒我强行把孩子嘴巴打开看了喉咙，扁桃体红肿伴I度肿大，看到3-4个2-4mm灰白色点点。于是我赶紧把孩子送到了医院，首先做了新型冠状病毒核酸检测（结果为阴性），然后查了血常规、超敏C反应蛋白，结果提示完全正常。根据目前的病情及查血结果我考虑两方面的问题，第一有可能是化脓性扁桃体炎，因为在家提前用了抗生素所以血象有可能下来了。第二可能就是病毒感染，如疱疹性咽峡炎。鉴于病毒感染本身属于自限性，我想着让孩子多喝水、多睡觉、对症处理到时间就会好转就没有给予过多关注。医生加了干扰素喷喉，抗生素建议我可以酌情用着观察。

从医院回来以后因为有了查血结果我也踏实了一些，于是继续给予头孢克肟颗粒加小儿氨酚烷胺颗粒对症处理，干扰素间断喷喉。可是小女儿的发热情况未见丝毫好转，反复烧到39℃左右，退热药只能压制5-6小时就再次发热。这个时候我考虑可能不单单是细菌感染那么简单了，如果是细菌感染用抗生素不可能一点效果都没有的，何况查的炎症指标都是完全正常的，一定是存在什么病毒感染。

发热的第五天我将孩子再次送到医院，医生说持续高热5天一定要多加小心注意，提到建议住院，我从经验上看觉得还在可控范围之内，而且如果是病毒感染病程时限也还没到所以要求在门诊用药对症处理。医生慎重起见加上了利巴韦林和地塞米松磷酸钠注射液，头孢噻肟舒巴坦钠因为皮试阳性改成了口服头孢地尼（属于三代头孢），同时加了点人工培育牛黄口服。用药以后当天病情稍有好转，体温最高38℃，夜晚睡觉后间断低热状态，我想用药是有效果的，临时用点激素调节下免疫应该会好起来。

第六天再次到医院按前面的治疗方案输液一次，医生很谨慎再次看了喉咙，这一次我也终于看清了，前几天的灰白色点点缩小了，周边都变成了红晕，只有正中心有1mm左右的灰白色点。医生很肯定的说这就是疱疹性咽峡炎的典型表现，按病程来讲已经差不多要好了，我心里的石头也终于落下了地。

可是，继续用药的当天（口服头孢地尼+小儿氨酚黄那敏+人工牛黄，加静脉输液利巴韦林+地塞米松），下午体温却再次升到39℃，退热药用了后仍然只能控制5-6个小时然后体温再次升高，夜晚也持续是这个状态。这是丝毫没有好转迹象呀！到底是什么原因？如果是细菌感染，不至于血象正常而且用了抗生素的情况下没有一丝好转。如果是疱疹性咽峡炎病程时间也差不多到了，咽后壁疱疹也明显好转，为什么还在发热？第一天用激素后似乎有效，为何第二天用就看不到效果了？难道真的还合并有其他问题吗？

发热的第七天，小女儿精神较前差了一些，发热时懒洋洋的靠在大人身上。给孩子喂药的时候，她从前期剧烈的抗拒到主动张口看着让人心疼，并且开始出现腹泻症状，一日2-3次，稀糊便为主。我越来越紧张了，腹泻可能是抗生素的持续使用加发热造成的胃肠道功能紊乱引起的。如果继续这样情况可能会越来越严重。我突然想起了原来在医院呼吸科轮转时候碰到过一个27岁的小伙子，持续性发热（40℃）一个多月，教授们用尽各种办法检查治疗都找不到原因，最终那个小伙子因持续性高热出现呼吸衰竭并发症而死亡。我不敢去想，发热是我心里的阴影，尤其发热时间长的，我不敢想会发生什么事情。

发热的第七天，我想把孩子送去住院了，可是想着孩子一旦住院，才1岁的孩子可能要被抽很多血、做B超、CT甚至骨髓穿刺各种检查我就怕了。加上孩子除了发热的时候精神状态不好以外，体温38℃以下的时候精神体力都还挺好的，饮食也都基本正常。当务之急我想应该结合孩子情况查出病因最重要，去医院也是要做这件事情，毕竟我是医生，这方面我是有经验的。所以我决定留在家里暂时再观察一天，尽可能理理诊断思路。

当天我再次查看了孩子的喉咙，小女儿咽后壁疱疹已经完全消退恢复正常。可是为什么还在发热？而且基本上一直是持续高热的状态，目前用了抗感染、抗病毒药物及激素、解热镇痛药物对症处理似乎都没有效果，到底是什么原因？

难道除了疱疹性咽峡炎还有合并其他疾病吗？我开始不停的翻看《儿科学》发热相关的章节及查阅各种资料文献^[1]，希望能找到发热的真相。

首先我能确定的是前期是得了疱疹性咽峡炎的^[2]。该病病原体为柯萨奇病毒A组，好发于夏秋季。起病急骤，表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体格检查可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、腭垂的黏膜上可见多个2-4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，1-2日后破溃形成小溃疡。该病病程为一周左右。结合孩子发热特点、咽后壁典型疱疹表现及血象是可以确诊这个诊断的。可是到目前阶段病程已经过了，咽喉壁也恢复正常了，所以目前继续发热应该不再考虑是疱疹性咽峡炎引起的。

翻看《儿科学》书籍、丁香园儿科论坛及各种文献，发热病程超过一周的很多都提醒注意川崎病^[3]。川崎病目前病因不明，流行病学资料提示多种病原体如立克次体、葡萄球菌、链球菌、反转录病毒、支原体感染等可能为其病因。临床表现特点为体温可达39-40℃，持续7-14天或更长，呈稽留热或弛张热型，抗生素治疗无效（看到这里时我真的心里一紧）。此外，川崎病患儿可于起病3-4天出现球结膜充血，唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头突起、充血，呈草莓舌。急性期手足可有硬性水肿和掌趾红斑。可有多形性红斑和猩红热样皮疹，常在第一周出现。单侧或双侧颈部可有淋巴结肿大，表面不红，无化脓，可有触痛。发生冠状动脉损害者可无临床表现。难道我的孩子真的同时患上了川崎病？可是孩子一直除了发热无任何其他伴随症状及异常体征，而且按一元论还有发病几率来讲，我觉得都不太可能同时患上两种疾病。但是川崎病肯定是不能完全排除的，必要时可能真的要去医院做心脏彩超看一下冠状动脉的情况了。

继续查阅书籍和文献^[4]，还了解到了幼年特发性关节炎疾病，一般临床表现亦是发热至少两周以上，伴有关节炎合并皮疹、淋巴结肿大、肝脾大、浆膜炎等。或者有传染性单核细胞增多症？此病一般外周血象有明显异常，早期白细胞总数可正常或偏低，以后逐渐升高，早期中性粒细胞增多，后期淋巴细胞可明显增多并出现异型淋巴细胞。所以下一步应该还要去复查外周血象。或者还有其他发热相关恶性疾病？我根本都不敢往下想。

就这样一直看书查资料搞了一天一夜到了第八天，孩子依旧在发热，热型跟前期都一样，我想今天如果还没有头绪一定是要去住院了。我开始在心里反复思考孩子的情况及整个病程，我们家小女儿小时候是纯母乳喂养至1岁左右，体质生长发育一直都很好，不太容易生病，8个月大时第一次受凉发热后可能由于免疫力下降变成了过敏体质，对鸡蛋、普通配方奶、鱼、虾甚至部分蔬菜都过敏，后来一直喝的深度水解奶粉，生长发育也一直正常。这次发热，因为我怕又像8个月大那次发热那样搞成脓毒血症提前干预给了抗生素，首先给用了头孢克洛，因为一个厂家的储备不够，于是中途用了另一个厂家的，后来升级成了头孢克肟，再后来去医院又开了头孢地尼，发热五天左右时因为用头孢感觉没有效果怕合并支原体衣原体感染还加用了两天小儿阿奇霉素，同时还间断用了小儿氨酚黄那敏颗粒和人工牛黄。我想着想着突然有个念头在脑中一闪，所有这些药物本身会不会引起发热呢？我赶紧上网查资料，“药物热”这三个字一下子映入我的眼帘。

药物热指的是排除其他原因引起发热的情况下考虑因使用药物直接或间接作用引起的发热^[5]。药物引起发热的机制有药物本身污染、药物使用途径污染、药物药理作用、药物影响体温调节中枢或药物本身作为抗原或半抗原引起机体产生过敏反应等^[6]。药物热的热型有多种表现，包括弛张热、稽留热、间歇热及不规则热等，一般以38-40℃最为常见。一般发热出现于用药后第7-10天，抗生素中位数为6天，若以前接触过同种药物，再次使用后也可能在数小时出现发热。多数情况药物热无其他伴随症状，热退时精神状态可。一般在停药24-48小时后体温可恢复正常。

充分了解到上述知识后，我再次回顾女儿的病情，女儿目前发热已有8天，持续性高热39℃左右，疱疹性咽峡炎病程已过，无任何其他伴随症状，热退时精神状态良好。目前所有治疗方案似乎无效。加上女儿本身属于过敏体质，此次使用药物较杂，换了几次抗生素种类及厂家，在医院做过一次头孢皮试当时也是阳性，所以目前发热极有可能是药物热所致。慎重考虑再三，我决定停用所有的药物，同时尽可能让孩子多饮水增加体内药物排泄。

停药当天上午（第8天）女儿高热39℃一次，我给了一次退热药（布洛芬混悬液）对症处理，其他药物全部停用。当天尽量给孩子饮用了很多水，孩子排了很多小便。然后我就一直静静地等待观察，除了等待，我想也没有什么办法。这个时候我终于深切体会到什么叫做度日如年，我也深刻明白到什么叫做有时候等待就是最好的办法。第8天晚上即停药12小时以后孩子体温最高38℃左右，并且发热间隔时间拉长，不做药物干预体温可自行下降正常，我心里暗自惊喜，觉得终于看到了希望。第9天即停药24小时后孩子病情继续好转，偶有发热，发热时体温波动在37-37.5℃之间。第10天即停药48小时后孩子体温完全恢复正常，后续一直未再出现发热情况。至此，我终于长长松了一口气。

总结上述情况，我觉得对于我自己有很多经验教训值得反思一下。

1. 发热不要急于用抗生素，容易掩盖病情，也容易增加孩子以后的耐药性，毒副作用就更不要讲了。这个属于常识，但是我作为母亲也会因为心急加上既往经验误导性用药。现在看来孩子后来发现很多问题都是给予了过多的医疗干预造成的，这对我是一个深刻的教训。对症处理的同时应尽早的去完善血常规检查，当下疫情阶段更应该尽早去完善新冠病毒核酸检测，查血对于早期判断是细菌还是病毒感染真的很重要。

2. 要重视孩子的病史和体格检查，我以前读书的时候碰到医学院的老教授们查房永远都在强调搜集病史和体格检查的重要性。现代医学有时候真的容易依赖辅助检查，但是对于一个持续发热的孩子，真相有时可能就是隐藏在孩子本身的病史、发病特点及体格检查中。回顾病情才发现，此次孩子发热我看到的疱疹真的就是跟《儿科学》书里面疱疹性咽峡炎章节中的描述是一模一样的。如果一开始能明确这个诊断，我想处理起来会更有底气一些，也不会过多给予抗生素类等药物，后续也不会有那么多事。体格检查方面除了检查咽喉部（包括整个口腔黏膜），对于浅表淋巴结、心肺肝脾、皮疹等方面的检查对发热的排他诊断都至关重要。后来作出药物热判断也是基于对孩子本身体质的了解，如果不是因为孩子本身是过敏体质，我想可能更难想到药物热的可能性。

3. 不管是否为过敏体质的孩子（也包括成人），一定要注意药物使用尽可能简单化，能不用药就不用药，需要用药也尽可能做到不要频繁更换药物，更不要轻易更换药物厂家，否则这样真的大大增加了药物过敏的几率，也增大了发生药物热的概率。

4. 对于药物热的新认识，查阅文献发现药物热真的一点也不少见，尤其除了发热没有任何伴随症状的情况很容易让人忽视。并不是出现皮疹才是过敏，这也是我以前认知的一个误区。认识药物热需充分了解个体身体状况及充分掌握所有病史、体征、病程、治疗等整个环节才能给出比较自信的判断。

5. 建立系统性逻辑思维很重要，如果是早些年，我觉得我可能很难这样一层一层的去思考。自己临床经验的积累加上对所有事物细心观察研究及学习真的很重要。

持续高热8天，我的孩子终于好转了，作为母亲总算是可以安稳睡个好觉了，作为医生也收获了一些特别的经验教训。我把此次经历分享出来，也是希望跟同行们做一些交流或者学习更好的经验。同时也在此提醒看到此篇文章的非医学专业宝妈们，孩子发热还是应该第一时间去看医生。但是我确信一个足够细心的妈妈是可以做半个医生的，至少在向医生提供病史时给的消息可能更系统更全面，这样也有利于医生做更好的判断。

有的时候真的很庆幸自己做了医生，可以更好的守护家人的健康。但是想想还有很多家庭都需要医生的帮助，通过这件事情反而让我心里更加明白了责任感。希望自己未来可以做一个更好的医生，成为一个更好的自己。

参考文献

1.罗双红, et al., 中国0至5岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南:病因、实验室检查和治疗部分解读. 中国循证儿科杂志, 2016. 11(04): p. 295-302.

2.蒋荣猛, 《疱疹性咽峡炎诊断及治疗专家共识(2019年版)》解读. 西部医学, 2019. 31(12): p. 1810-1813.

3.张丽, 川崎病的诊断要点. 中国实用儿科杂志, 2017. 32(08): p. 569-572.

4.陈昌辉 and 万朝敏, 儿科常见疾病专题讲座. 1 ed.: 四川大学出版社. 325.

5.张晓云, et al., 药物热研究进展. 解放军药学学报, 2017. 33(02): p. 168-171.

6.李天晓, et al. 抗菌药物相关药物热发生机制的研究进展. in 第七次全国口腔药学学术会议. 2018. 中国陕西西安.