读懂这12个问题，你才能用好二甲双胍，降血糖效果才会更好
二甲双胍，是治疗 2型糖尿病的一线基本药物，受到国内外临床指南的一致推荐，临床最常用，被誉为降糖“神药”。笔者总结了12个关于二甲双胍的用药细节和注意事项，以飨读者。
1.二甲双胍适应证有哪些？
答：在国内外相关指南、共识中，二甲双胍被定位于糖尿病治疗的首选和贯穿全程的药物。另外二甲双胍还可以有条件地应用于糖尿病的二级预防和三级预防，如“糖尿病前期”状态，尤其是代谢综合征向糖尿病衍化，肥胖的IGT或IFG向糖尿病衍化的患者，都可以使用二甲双胍来延缓和预防糖尿病的进展。
2.二甲双胍用法用量如何？
答：二甲双胍起效的最小推荐剂量为500毫克/天，成人可用的最大剂量为2550毫克/天，最佳有效剂量为2000毫克/天。建议小剂量起始，逐渐加量，开始时服用500毫克/天或＜1000毫克/天，1-2周后加量至最大有效剂量2000毫克/天或最大耐受剂量。缓释剂型推荐最大用量为2000毫克/天，普通片推荐成人可用的最大剂量为2550毫克/天。
3.二甲双胍有哪些不同的制剂？如何服用？
答：普通片/胶囊：一般一天给药 2～3 次，最好餐时或餐后服用，减少胃肠道不适。
肠溶片/胶囊：可减少给药后对胃黏膜的刺激，特别注意一定要饭前0.5小时服用，以使药物空腹状态下快速从胃排入肠道内而发挥疗效，与普通片一样，二甲双胍肠溶片/胶囊的给药方法也为每日3次。
缓释片/胶囊：释放速度慢，可减少给药后的胃肠道反应。一天一次给药即可达到缓慢释放、平稳降糖的效果，最好在餐时服用，个别患者血糖控制不佳，也可早晚餐时各服用1次。
注意：缓释片不可以掰开或嚼碎服用，否则就破坏了包裹药物的凝胶，失去了缓释的效果。
4.二甲双胍常见不良反应有哪些？该如何处理？
答：胃肠道反应：最常见的不良反应是恶心、呕吐、腹泻、食欲下降等胃肠道反应，一般发生在治疗早期（大多10周之内），多数患者可耐受。随着治疗时间的延长, 不良反应可逐渐耐受或基本消失，但也有一些患者可能会有严重的胃肠道反应，最终导致停药。处理措施：可以从小剂量起始，逐渐加量，适时调整剂量，非缓释制剂分次随餐服用，或改成1次/天的缓释制剂。
影响维生素B12的吸收：长期应用二甲双胍可影响维生素B12的吸收，造成维生素B12缺乏，引起巨幼红细胞型贫血、神经病变及精神障碍。处理措施：定期做相关血液检查，口服补充维生素B12片。
5.使用二甲双胍有哪些禁忌证？
答：二甲双胍的使用禁忌包括中重度肾功能不全（eGFR <45ml·min -1·（1.73m2） -1）；患者应激状态时（如缺氧性疾病：急性心衰、呼吸衰竭等）；严重感染和外伤、外科大手术、临床低血压等；已知对盐酸二甲双胍过敏者；急、慢性代谢性酸中毒；酗酒者；接受血管内注射碘化造影剂者（暂停）；维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。
6.二甲双胍伤肝肾吗？肝肾功能不全者该如何使用？
答：二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。但肝功能严重受损会明显限制乳酸的清除能力，建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者应避免使用二甲双胍。
二甲双胍本身不会对肾功能有影响，但在肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄积，甚至引起乳酸性酸中毒，临床上需根据患者eGFR水平决定二甲双胍是否使用以及用药剂量：eGFR 45-59ml·min -1·（1.73m2） -1减量，eGFR<45ml·min -1·（1.73m2） -1禁用。蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌，但当患者有急性肾损伤时二甲双胍应停用。
7.老年糖尿病患者可以使用二甲双胍吗？
答：相关指南对二甲双胍的具体使用年龄没有限制。老年糖尿病患者完全可以合理应用二甲双胍。但要定期监测肾功能，建议对于65岁以上的患者，每隔3-6月监测一次肾功能。
8.儿童和青少年糖尿病，可以使用吗？
答：二甲双胍可用于10岁及以上的 2型糖尿病患者的儿童或青少年，且最高剂量不超过2000毫克/天。由于缺乏充分证据支持，暂不推荐用于10岁以下儿童。
9.妊娠糖尿病患者可以使用二甲双胍吗？
答：二甲双胍属于妊娠期用药分级中的B类药物，没有增加胎儿畸形和新生儿并发症的风险，虽然国际多个学术组织推荐二甲双胍可用于妊娠糖尿病患者，但中国指南不推荐使用。
10.需要做造影或全身麻醉术的糖尿病患者该如何使用二甲双胍？
中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南2019版指出：碘化造影剂或全身麻醉术可能对二甲双胍的肾脏排泄有一定影响。对于eGFR>60ml·min -1·（1.73m2） -1的糖尿病患者，造影或全身麻醉术前不必停用二甲双胍。对于eGFR在45-60 ml·min -1·（1.73m2） -1的DKD患者，使用造影剂前或全身麻醉术前48小时应当暂时停用二甲双胍，完成后至少48小时后复查肾功能，无恶化可继续用药。
11.服用二甲双胍会发生低血糖吗？
二甲双胍不刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，所以单独应用一般不会引起低血糖。如果服用二甲双胍后发生低血糖，一般应考虑以下几个原因：进食过少；剧烈运动后未及时补充能量；其他同时服用的降糖药引起；饮酒、熬夜等。
12.二甲双胍与其他药物相互作用有哪些？
（1）与影响二甲双胍吸收或排泄的药物（如西咪替丁、头孢氨苄、乙胺嘧啶、抗胆碱药物等）联合应用时，请减少二甲双胍的用量。
（2）二甲双胍与华法林合用增加抗凝血作用；碘造影剂与二甲双胍品合用，增加肾脏毒性及乳酸酸中毒风险。
（3）一些可引起血糖升高的药物如：利尿剂、糖皮质激素、吩噻嗪、甲状腺制剂、雌激素、口服避孕药、苯妥英、烟碱酸等与二甲双胍联用一段时间后，如突然停用，要密切注意低血糖的发生。
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作者：驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰