靶向药副作用处理（上） 靶向治疗总结（六）
近日在肺腾病友群做了个小调查，困惑广大克唑替尼、塞瑞替尼、阿来替尼、布加替尼（AP26113）、劳拉替尼（3922）用药患者的副作用是什么呢？
大家的回复很热情，整理一下包括：
眼睛的问题：结膜红肿、飞蚊症、视力下降、流泪
口腔的问题：嘴苦、味觉异常/失灵
胃的问题：不知饥饱、食欲下降、反胃、反酸、恶心、呕吐
肠道的问题：便秘、腹泻
皮肤的问题：皮疹、甲沟炎、手指干裂、指纹消失
四肢的问题：腿肿、腿麻、腿乏力、手指末端肿，麻木
肝功能、血脂的问题：转氨酶升高、胆固醇升高
血常规的问题：血红蛋白低
心脏的问题：心率下降，心肌酶升高
不知道怎么分类的问题：体重上升（嗯？这也是问题吗？好多人羡慕嫉妒之中）
本期肺腾讲堂，我们将讲解其中绝大部分问题的相关诊断、需要注意的鉴别诊断（也就是别误当成别的病）、食疗或对症药物原则、需要就诊科室等，如果还有没讲到的问题，别遗憾，留言给我，《靶向药副作用处理（下）》将继续讲解这个问题，并着重讲解EGFR相关靶向药的副作用。
眼睛的问题：
结膜红肿、飞蚊症、视力下降、流泪
这里面包含了好几种病症和病因，其中，结膜红肿，当然更多的还是眼睑内红肿，还有流泪，主要源于靶向药造成的黏膜受损，与靶向药常见的口腔溃疡、皮疹的病因类似，但是由于眼睛很敏感，对人的直观感觉也很容易有较大影响，因此，出现结膜红肿、眼睑内红肿、没有原因的流泪，应该尽快到眼科就诊，对应用药很可能是黏膜受损带来的细菌或者病毒感染，此类情况下几乎不可能自行判断，尽管左氧氟沙星滴眼液对于大多数细菌感染效果出众，但是不同病原体的对应用药是不一样的，所以不要怕麻烦而自行用药，还是到眼科看看为好。而出现视力下降、飞蚊症等，更多的是眼底视神经、晶状体调节的肌肉或者神经受到药物影响，也可能是前面说的感染一类的间接影响，还和随着年龄增长带来的视力本身的问题、肿瘤脑转移可能引起的并发症搅在一起，难以辨别，因此，出现相关问题到眼科就诊是相对比较必要的，善待自己心灵的窗户。
需要提醒大家注意的一个误区，各种广告宣传一些物质可以“补眼”都存在严重的误导性，像是胡萝卜素、花青素、各种维生素等等，当眼睛出现缺乏某种物质而引起相关疾病的时候，这种缺少的物质就是治疗药物，或者治疗药物之一，当眼睛的病症不是缺乏引起的，补了也就只能是锦上添花或者画蛇添足，查明病因才是治疗有效的先决条件。
口腔的问题：
嘴苦、味觉异常/失灵
嘴苦、味觉异常这种情况是靶向药直接引起神经细胞受损与黏膜（舌的味蕾附近）受损共同作用的结果，属于可大可小的一个副作用，有些人平时就比较不在乎吃喝，就觉得没什么，但是生活比较精致的人对于突然无法享受美食还是不能忍的。这里其实要跟大家说的是，每个人的靶向药引发味觉异常都不太一样，处理上除了适量补充维生素B2、维生素C、甲钴胺之外，饮食上只能做各种尝试，例如没有高血压和肾病问题的情况下略咸一点、没有糖尿病或者肥胖症就略甜一点、没有肠胃问题平时又爱吃辣的可以辣一点……总之要用各种办法调节人体和食物（味精是谷氨酸钠，谷氨酸是组成人体蛋白以及各种动植物蛋白消化之后都会产生的氨基酸，只要别过量造成食物更难吃，随便放），还要注意，既然感觉东西吃起来不像以前的口味，索性多一些营养便于吸收又利于消化的食物，吃炒肉、炖肉都不香可以做成陷，不爱吃蔬菜水果可以打成泥（本人不会做饭，也就只能说这些了，欢迎各位厨房达人补充）……实在不行就只能找医生开营养液或者到药店买，一个老生常谈的话题，饮食总量不足的时候不要补蛋白粉，而是补全营养剂，免得蛋白当做能量消耗掉，既浪费又增加肾的负担，而饮食总量尤其是淀粉类的能量物质充足而不爱吃肉类蛋白的时候就别补全营养剂了，加点蛋白粉就够，除非想体重不正常飙升。
胃的问题：
不知饥饱、食欲下降、
反胃、反酸、恶心、呕吐
靶向药造成的胃酸过多而反酸、呕吐以及胃动力下降而恶心、呕吐，两种情况的处理办法完全相反，胃酸过多的状况需要抑酸药和止吐药，胃动力不足则尽可能避免止吐药，之前的肺腾讲堂里我也说过这个问题，很多止吐药的副作用是胃肠蠕动功能减低，这种情况下用错药就完全进入恶性循环了，尤其是平时就有胃病的患者，原本就应该定期看消化内科的，不要没判断准就用药或者看别人用药，尤其是增加食欲的激素类药物，胃的问题不摆平，强行多吃只能让胃更难受。
饮食方面，反酸、呕吐的患者的饮食应该不要过多的流食、半流食，可以考虑在正常吃饭的种类搭配基础上改为少食多餐，胃在有实物又不充盈的状态下，反酸会减少一些，同时注意吃饭时少喝水和饮料，汤也适量；胃动力不足的情况下，应该适当多一些流食、半流食，同时注意保持一个“怪异”的习惯，即使是粥、面条等食物，依然要细嚼慢咽，让更多的唾液淀粉酶混合在食物中，避免淀粉在胃中消化较慢而产气引发胃胀-恶心-食欲下降。
另外，和前面说的味觉异常状况类似的一个提醒，不要在乎那些所谓的饮食的禁忌，口味能让自己心情愉悦、食物种类丰富又营养合理最重要。
肠道的问题：
便秘、腹泻
肠道功能下降（蠕动不正常或者水吸收不正常）、黏膜受损（靶向药的这个副作用反复提到了）而导致肠道菌群变质（有点类似于警察罢工时的场景），再加上之前说的口腔问题、胃的问题没能妥善解决而导致的饮食不正常，都可能导致便秘或腹泻的持续、反复、甚至二者频繁的矫枉过正而交替出现。这里面，要做的几个常规，除了要有效解决口腔问题、胃的问题，就是消化道黏膜保护剂和肠道菌群调节剂要常吃，而且一定要在医院开或者到药店买药用的，不要去拿高价而低效的保健品充数。
便秘的注意事项：对于增加肠道动力的莫沙必利这类药物，偶尔用几天，好了就停，连续用大多数人会失效；很多抑酸药和治疗慢性胃炎的铋剂都有造成便秘的副作用；饮食中多写长纤维食物，注意长纤维食物不是非得韭菜整根吃才叫长，打成泥也是长纤维还更有利于到达肠道，想省事也可以直接买营养品，膳食纤维被称为“第七大营养素”；注意血检中是否低钾，低钾也会造成肠道功能性便秘，但是补钾需要医生指导；香蕉、橙子、火龙果等很多水果都有利于缓解便秘；饭前一小勺香油也是有利于缓解便秘；茶，尤其是和浓茶有加重便秘的可能。
腹泻的注意事项：减少长纤维食物；水果可以少量榨汁，喝温的不要喝凉的；注意关注电解质，腹泻较重的时候可以喝淡盐水；关于止泻药，也是老生常谈了，蒙脱石散可以常规用，但是洛哌丁胺需要在排除了肠道感染的情况下才可以用，或者排除之后也和小檗碱同时用。
皮疹的问题，EGFR靶向药更突出，下一次会详细讲
四肢的问题：
腿肿、腿麻、腿乏力、
手指末端肿、手麻
这些症状主要集中在一个问题，ALK/ROS1类靶向药的周围神经炎、神经性水肿，处理起来可以说相对简单，平时可以用着维生素B1和甲钴胺，适度锻炼但是不要长时间、剧烈运动，避免过冷过热刺激皮肤。
这里重点想说的是，腿肿不一定是药物副作用，尤其是单侧肿，优先排查血栓，双侧持续肿注意查肾功能和电解质。腿麻也不一定是腿部神经的问题，还要注意可能是腰椎的某些问题压迫神经，包括骨转移和椎间盘突出，症状严重的时候一定要尽快到骨科就诊。手指麻也不要只考虑周围神经炎，还有可能是颈椎病、脑神经或者血管问题会引起，需要重视，没有例行检查或者太长时间没有做脑核磁本身就是肿瘤患者的高风险因素。
肝功能、血脂的问题：
转氨酶升高、胆固醇升高
这里分享几个药物使用经验：预防性保肝选择双环醇或者易善复；转氨酶升至过百优先考虑甘草酸铵类的保肝药；靶向药造成胆固醇升高不要因为原因是药物副作用就不处理，长期高胆固醇血症会引起或加重动脉硬化相关的心血管疾病，但是降胆固醇的药大多数也是有肝功能损伤的副作用的，因此往往需要预防性保肝。
心脏的问题：
心率下降，心肌酶升高
心率下降是ALK/ROS1类靶向药的最典型副作用，处理原则主要三类：减药量、升心率、换药物。以克唑替尼为例，250mg每日两次作为推荐剂量，如果引发了不能耐受的心率下降，一般选择改为200mg每日两次，或者250mg每日一次，并且在更改剂量时和更改剂量用药一个月的时候复查以检验减量后用药的有效性。升高心率当前成熟的长期用药几乎没有，一些药物，如阿托品，只是在急救的时候使用，因此，出现心率下降可以到心内科完善检查，看看有没有心脏其他方面的问题，但是针对靶向药造成的心率下降并没有特别好的办法。如果已经证实当前药物有效，更换治疗药物的原则其实主要集中在同代或者升代，具体的药物详见之前两期肺腾讲堂。
心肌酶升高，这个也要注意一下指标，乳酸脱氢酶（LD或LDH）在和肝功能同步异常并且只有略升高的时候一般不考虑心急问题，但是单独持续升高就要考虑是否有心脏问题了；氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）是心衰的监测指标，最好定期检查。
最后我们来说一下用药后体重上升甚至明显发胖这个问题，很多人认为晚期肺癌能长胖是好事，其实不准确，合理的适当提升体重是好事，一定要注意脂肪肝、高血脂的问题，做个健康的胖子其实更有魅力，别问我为什么，问牛顿发现万有引力定律的时候怎么想的。
大家看到如此多的副作用，有些能自行判断，有些必须去医院就诊，有些可以食疗或者自行购药，有些不得不去医院排个长队才能解决，那么有没有什么办法给大家一个更容易见到医生又不用花钱的绿色通道呢？
向大家隆重推出（暂译）布加替尼（Brigatinib，编号AP26113，也译作布瑞替尼、布格替尼等）VS阿来替尼（Alectinib，国内上市前旧译艾乐替尼）用于ALK融合患者克唑替尼耐药后的临床试验，药物介绍我不再重复，就说一个关键点：大家有没有体会过每一个副作用细节都有医生来仔细询问，每当遇上自己不能解决的问题拿起手机就能联系到医生？如果恰逢克唑替尼耐药，何不报名试试，只要入组就没有安慰剂，无论如何都将免费拿到ALK融合的治疗药物。