仇剑崟写给新手咨询师：心理咨询中的设置、评估、个案概念化
看到这篇文章的咨询师，因为工作的经历不一样，咨询的时间长短不一样。
有的可能是新手咨询师，有一些是已经有一定的工作年限的，有经验的治疗师。
但无论是新手还是成熟咨询师，
如果一个治疗没有一个好的初始访谈，
没有一个好的设置的保证，
没有一个好的个案概念化，
事实上之后的工作是很盲目的。
很难讲你最终是帮到了这个来访者，还是甚至你有可能会去伤害这个来访者。
今天，我想通过这篇文章和大家分享：
如果我们要做一个治疗的话，我们要进行怎样的一个设置，如何进行初始访谈和个案概念化？
这些内容大家可能都上过课，我还是跟大家简单的介绍和复习一下。
咨询的设置
做一个治疗它肯定要有设置的，心理治疗的设置，它有很多的意义。
首先设置为我们的治疗提供前提条件，就像我们做外科手术，它需要有一个经过消毒的手术室。设置首先是提供一个安全的保障，一个工作的前提条件。
另外我们也知道做治疗的时候，设置它其实也是我们技术的一部分，我们称之为设置分析。
它好比我们怎么去理解，去洞察来访者内心的变化，或者内心出现什么样的冲突。
有时候我们可以通过设置去发现和观察来访者的反应，设置就像治疗当中的一把尺。
这个时候来访者偏移出去了，比如说有些时候来访者把治疗时间给忘记了，或者来访者突然这个星期要求增加一次治疗。
有时来访者突然打电话说会讲的，“我现在马上就要做治疗”，这个时候怎么办？
设置作为一把尺，我们就要分析来访者身上发生了什么？
他的内心出现了什么样的情感，或出现了什么样的一个冲突。我们讲这就是一个设置的意义，设置让我们去洞察来访者内心发生了一些什么样的变化。
我前面讲的设置是治疗前提，是治疗中的一把尺，或像一个体温计发现治疗中可供探查来访者内心世界的素材。
除此，设置的意义还在哪里？设置本身具有治疗意义。
我们讲一个固定的设置，就像还原早年母婴之间一个非常稳定的关系。
你们知道一个好的母亲对孩子来讲，并不是说她时时刻刻待在这孩子身边，一个好的母亲是什么？她跟孩子的关系是什么？非常的稳定，对不对？
孩子需要一个非常的稳定的关系，可预见性的，妈妈可以出去工作，但是妈妈到时候会定期回来，所以孩子不慌张，总是觉得妈妈到时候会回来。
所以设置久而久之对来访者产生治疗作用，他会在来访者的内心就形成一个非常稳定的客体关系，来访者跟治疗师就形成了非常稳定的客体关系。
你们知道在治疗当中，如果这个来访者内心慢慢能够将治疗师内化成一个非常稳定，甚至一个好客体，那就是一个人内心好的资源。
我们说一个人很健康，是他内心的资源很丰富，往往是指他内心有很多好的客体，就像我们一个很健康的个体，他会告诉你，我有个非常好的妈妈，我有一个非常善解人意的爸爸，我有一个非常宽容慈悲的奶奶。
这就是什么？内心的好客体，而且这个客体非常稳定。
我们治疗师做心理治疗一个很重要的特点，是我们被来访者所利用，我们这个关系是可以被来访者所内化的。
久而久之你跟他进行了半年一年的治疗，每周一次或者每周两次，非常固定。他慢慢在内心去跟你形成一个非常稳定的关系，这种关系以后对来访者就是他内心的一个资源。
或者未来哪怕来访者离开治疗，他有时候生活中碰到什么样的困难，他就会想到我曾经跟仇医生，我们一起做过这样的一个治疗，这个时候仇医生会怎么跟我说，仇医生会怎么看着我，这就是一个非常内化的好的客体。
当然设置还有很多其他的意义，比如说有时候是体现了俄狄浦斯三角关系，一个代替父亲的角色的位置。
因为我们有时候在治疗当中，治疗师跟患者很多时候会像一个母亲跟婴儿之间的关系，但大家知道一个健康的关系是什么？一定要有第三者，有父亲。
那设置是什么？它是一种规则。
你们知道父亲也代表一种规则，所以某种意义上来讲，设置会在我们治疗中将二元关系拓展成俄狄浦斯三角，对来访者是有帮助的。
那么总结来讲，我讲设置它是什么？
1、设置是治疗的前提。设置首先是提供一个安全的保障，一个工作的前提条件。
2、设置像治疗当中的一把尺。可以对治疗进程，来访者内心的一些情绪或者冲突的变化，做一个间接的反应，让我们籍此对来访者进行分析。
3、设置本身有治疗作用。稳定的设置，就像还原早年母婴之间一个非常可靠、保持性的关系。
4、设置还有象征的意义。它可以像一个父亲、他者。
所以我们讲的一个治疗，无论是做动力学治疗，还是做家庭治疗，还是做CBT治疗，都是会要有设置的。
上面是关于设置这个部分的分享。
咨询的初始访谈
接着我们来聊聊，怎么进行一个初始访谈。
我们一般在治疗开始的时候，我们会花1-4次，做一个初始的访谈，我们要去收集来访者很多的信息，然后我们对来访者进行评估和诊断，进而做出治疗决策。
那么这个评估诊断中首先是精神科的诊断，这个人是不是有存在一些异常心理，他是不是符合精神科的哪个疾病的诊断。
然后我们还要进行什么？动力学的诊断。或者如果你是做行为治疗的话，你还要对进行行为分析，做出行为评估。
有的来访者比较简单，可能一次你就可以基本上了解，但有些来访者会比较复杂，或者是一个新手的治疗师，不是非常熟练，你肯定要花多一点时间，跟来访者去做这样的一个初始访谈。
当然我这里讲的比较多一点是动力学的或者精神分析性治疗的初始访谈，我建议大家可以去看一些书籍，我们在书籍当中经常会讲这部分。
进行动力学访谈时，一般我们首先都会去问这个来访者他因为什么原因来咨询？
比如有的人讲我很抑郁，有的人讲我不能去适应新的工作，有的人讲我跟我的配偶关系搞不好，就是他的咨询的原因是什么？
然后我们会看，比如说这个人讲他抑郁，他抑郁有多久了？那么会有两年、三年？那么他为什么这个时候来，然后我们要问他，你为什么这个时候来？为什么现在来寻求帮助？
一定是生活当中有什么样的一个促成因素，这也能够帮助我们去了解他。
我们也会去问来访者，来访者说有焦虑或者有强迫，或者说有人际关系的困难，你这困难从什么时候开始变得明显？你什么时候开始出现抑郁，你在抑郁之前发生了什么？诱发因素是什么？
在我自己工作当中，跟大家交流一个小技巧：
我会去问这个来访者，比如说他有一些困难，在他发生这些困难之前，他失眠之前，他脾气变得很暴躁之前，生活当中发生了一些什么样的一个变化？
有时候他会有一个诱发因素，当然有时候也可能没有明显的诱发因素。如果有，我们就看诱发因素如何影响到来访者？
比如说这个时候我失业了，但是因为我们很多人都会有失业，这个来访者为什么失业会诱发他发生抑郁？我们就看看失业对他内心产生了什么样的一个冲击，一定是击中到他人格当中的某些软肋，他的一些脆弱点。
所以这个时候我们就会去问，你为什么会失业？失业如何影响到你，然后你开始出现抑郁？
来访者有时他会跟你讲，失业让我觉得很没有面子，或者有的人讲我觉得自己能力很低，有来访者说，我觉得我是被老板嫌弃、抛弃了，每个人不一样，通过这个事情对他的影响，我们可以部分看到来访者的内心。
所以我们经常这样开始问来访者：
来询的困难、问题或者症状是什么？这个问题、症状持续多久？
然后他这个问题、症状出现的时候，最早的诱因是什么？然后他为什么现在来看？
然后进一步会问这些问题、症状，从出现到现在有什么样的变化？
是慢慢变的更坏了，还是比过去更轻了？或者在此期间什么时候症状会好一点，什么时候会加重？
我们要去问这个来访者，他之前因为这样的一个症状、困扰，寻求过什么帮助吗？
比如我们有些来访者，说他过去做过心理治疗。
我们会问他，他过去做的什么样的治疗？治疗对他有有效吗？
如果他那个治疗不成功，
是什么样的一种不成功，什么原因，这让我们更多的去了解他。
我们还会问来访者，为什么会找到我这个治疗师？他是怎么找到我的？
比如他在网站上看到我的，这么多的治疗师，为什么会选择我？
你看这些都是非常细致的内容，能够让我们慢慢的进入到来访者内心，对来访者有更多的理解。
我们就像在画像一样，慢慢的画的细致生动，慢慢的画的立体。
在了解了来访者主要的求询问题后，接下去是我们很多咨询师所擅长的，去问问他的成长经历。
早年他是怎么被养育的？是顺产还是难产？是母乳喂养吗？
跟父母一起生活吗？然后他小时候是什么样的一个家庭氛围？父母关系？
他最早的记忆是什么？有什么特殊的记忆和事件？他小时候是一个很快乐的孩子，还是一个很不开心的一个孩子？
是个难带的孩子，还是一个很容易带的孩子？小时候有个什么特殊的经历？他的学业发展是什么样？
他小时候的身体状况是什么样？包括在学业发展的时候，他在学校里跟老师、跟同学关系怎么样？学习成绩怎么样？
然后他到青春期的时候，他的身体发育怎么样？包括比如说女性的话，你什么时候来月经？男生的话你什么时候遗精？青春期是什么样？
然后慢慢的他的学业发展，他的工作，他如何完成分离和独立。如果这来访者已经成家，那我们会去了解他的婚恋情况。
若是来访者为人父母，那他们跟孩子怎么相处、关系如何？
以上讲的就是来访者的个人史。
在我们的初始访谈里，除了要收集信息，同时很重要的就是我们跟来访者有了一些互动。
这个时候我们可能对来访者也有一些印象，这就是我们的反移情。
比如说来访者他跟你之间是什么样的一种互动关系，这个来访者他是很讨好的，还是来访者很傲慢的，贬低治疗师的。
你对来访者有什么感觉？
有了移情反移情这种互动，在这过程当中，你去结合他的一些求询的问题，他的一些症状，他的一些个人成长史，包括他过去的一些关系模式，你慢慢在内心有了一些假设，形成了初步印象。
在这个过程当中，有时候你会试图去澄清一些东西，甚至于会去解释一些东西，试探一下来访者是不是适合做心理治疗？或者他适合做什么样的一种心理治疗？
你也会去选择和决策，有的来访者可能是他的特质比较适合做CBT，他希望医生只是帮他减轻一些症状，短期内做出改变；
有些来访者除了改善症状，他会有比较好的内省能力，很想去探索自己，可能你会给他做动力性治疗。
当然采取哪种治疗方法，是多种因素综合的结果。
不同维度的动力性评估和诊断
当然在初始访谈以后，我们开始形成关于这个来访者可能存在有什么精神科诊断，还有最主要的，他的动力学诊断是什么。
动力学诊断，最简单的，我们可以从以下不同的维度切入。
比如说我们可以从精神分析驱力和结构理论入手，看看这个来访者核心冲突是什么？
然后我们还会从客体关系的理论，去分析来访者早年的客体关系是什么样？跟母亲、父亲、然后整个家庭的关系，当然我们更注重的是来访者内在的关系体验。
他现在在人际关系、家庭关系或者亲密关系有哪些特点？我们可以通过客体关系维度来评估来访者，对其问题做出假设。
还有一个维度，就是从ego psychology——自我心理学入手。
我们评估一个人的自我功能，通过他的自我防御特点来进行评估，比如说这个人他一般用的防御方式是什么样？
是一种比较原始的防御方式，还是一些比较中性的神经症性的防御方式，还是一些比较高级的升华、幽默等防御方式。
如果他虽然用的是神经症性的、中性的防御方式，但是否是僵化的？还是比较灵活的？当然我们从这个过程当中，可以看出他的人格水平处在什么位置，另外也可以做出人格发展维度的评估。
还有一个动力学评估维度是依据科胡特的self psychology——自体心理学，从自体发展的角度去评估。
来访者的自体感如何？其边界和稳定性如何？或者我们可以从一个人的自恋发展，去看他自尊水平、稳定性特点。
这里可能涉及到自恋性人格问题，为弥补自恋性不足和缺陷，有些人采取厚脸皮式的自恋防御方式，无所不能，总想成为大家关注的中心，夸夸其谈，自我感觉很好，但是背后掩藏着一个弱小脆弱的自体。
有些人的自恋不足防御是相反的方式：薄脸皮、敏感性的，同时时常伴有自尊的不稳定，就是我们所说的玻璃心，他对别人的评价非常敏感，非常小心，很容易被别人踩爆，产生自恋受损的愤怒和羞愧。
所以大家看，如果我们用动力学来理解的话，至少可以从这些维度去评估。
这些维度就是精神分析发展至今，所发展出的主要理论流派。
这些理论流派，不仅为我们提供了如何去理解一个人内心心智活动的模型，也是很好的评估方法和治疗技术性工具。
通过这几个维度进行评估后，当然有时候不一定是面面俱到，我们会找到最契合这个来访者、最能够很好理解来访者的一个维度，比如说我从客体关系、从依恋这个角度去理解这个来访者，能够让我更好找到从个人发展史到当前问题、困难的内在逻辑性，形成症状或问题假设。
有时候我们个案概念化所依据的主要维度，也会指引着我们之后在给来访者的治疗中采用什么样的技术。
比如说有时候，我会用驱力理论假设某个来访者力比多驱力和攻击驱力之间的冲突和不平衡，非常分裂，非常极端，那我们在治疗中就会注重驱力的解释和发展。
有时候我们用客体关系治疗帮助来访者，或者用自体心理学的技术，但有时候我们帮助来访者去理解他的自我防御方式及其背后原因，发展出灵活成熟的防御方式，提升自我的功能。
除了找出最适合理解来访者的理论模型，另外一方面，咨询中所用的理论和技术模型还和咨询师自己的治疗风格和理论取向有关系。当然现在大部分咨询师会是整合式的。
以上就是，作为一个新手咨询师怎么设置治疗框架，如何进行初始访谈，如何进行动力性诊断，这些内容书本上都有，大家一定要去看，这是非常重要的基本功。
个案概念化与治疗
接着，我们开始对来访者进行个案概念化，我开始对他假设，形成理解。
有了个案概念化以后，那只是我们的假设，然后我们开始要做治疗，接下去我们会使用一些基本的技术或特殊的技术，如共情、神入、澄清、解释、修通，以及移情反移情、梦等等。
这里特别要说的是，精神分析的解释需要足够的铺垫和恰当的时机。
我们需要提问、很多的澄清，有时会有面质，在共同获得足够的信息后，然后形成关于来访者症状、行为、想法、心理状态的某个解释，这个解释是帮助来访者去理解自己，去达成顿悟。
当然这个解释最好是在当下治疗关系当中做出，我们让来访者利用他和咨询师的关系，在一个展现过去、过往情感关系活化的当下。
也就是移情反移情中去做出解释，这样的解释才是有力量、产生疗愈的，这是治疗过程中重要的部分。
咨询师或治疗师要生就一双敏锐的“眼睛”，去发现治疗过程中有意义的现象，进行分析、推进治疗过程，而这需要长期的专业性训练。
- The End-
文章作者：仇剑崟，上海精神卫生中心主任医师。文字稿由咨询师之家整理编辑。