医案 | 厥阴肝寒三部曲，经方辨证治头痛

接诊医生：尹周安

医案整理：胡俊芳

图文编辑：李金儒

< 首诊 >

李  女  21岁

  2020-10-11  

主   诉：头痛反复发作4年余，再发加重1周。

现病史：患者4年前无明显诱因出现头痛，西医诊断为“偏头痛”，反复难愈，1周前头痛再发，遂求诊我处。

现在症：头痛以两侧为主，甚则呕吐伴冷汗出，每日发作，与月经周期无关，形寒畏冷，四肢厥冷，面色青黄少华，形体偏瘦，矢气频频。

月经史：月经周期基本正常，4天干净，痛经，量可，色暗红，无瘀块。末次月经：2020.9.29。

既往史：既往体健。

舌   脉：舌质淡红，苔薄白，脉细弦。

R：吴茱萸汤加味  X7付（单位：g）

< 二诊 >

  2020-10-17  

服上方7剂后，头痛显减，发作次数明显减少，疼痛程度明显减轻。疲乏，肢末厥冷，胃中冷，恶心欲呕。

舌淡，苔薄白，脉弦细。

R：当归四逆加吴茱萸生姜汤  X7付（单位：g）

< 三诊 >

2020-10-25

服上方后头痛每周发作2次，疼痛程度及持续时间继续好转。晨起干呕，吐涎沫，颜面稍肿，面色青黄少华，月经将至。

舌质淡红，苔薄白，脉沉细弦。

R：1.温经汤  X3付（单位：g）

2.吴茱萸汤加味  X7付（月经干净后服，单位：g）

 一、辩证分析 ：

痛责之于肝，患者以“头痛”为主症，且以两侧为甚，痛甚则呕，病位在厥阴肝经；患者形体偏瘦，面色青黄，四肢厥冷，形寒畏冷结合舌脉，病性为“阳虚寒凝”。总的病机为气血亏虚，肝经寒凝。《伤寒论》第378条：干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。第309条：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。肝寒上扰清阳则头痛，肝寒犯胃则呕，寒为阴邪，易伤阳气，阳气不能达于四末，则手足厥冷。治当温散肝寒，降逆止呕。故首诊处以吴茱萸汤。

二诊患者头痛显减，温散肝寒与补益气血同用，故合入当归四逆汤即当归四逆加吴茱萸生姜汤加人参，《伤寒论》第352条：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。”方中细辛、吴茱萸均可止头痛，皆为辛温之品，恐燥劫阴气，耗伤津液，故未同时使用；且吴茱萸主治厥阴头痛，细辛主治少阴，故去细辛。

三诊患者头痛继续减轻，但患者月经将至，既往有痛经病史，予温经汤以温经散寒，养血祛瘀。患者时有“干呕”表现，继予吴茱萸汤服之，加入法夏即小半夏汤之意，加强止呕之功；经后血虚，久病血虚血瘀，加入当归、川芎增强养血活血之效。

二、名方解读：

吴茱萸汤出自《伤寒论》，由吴茱萸、人参、生姜、大枣四味药组成，具有温经散寒、降气调津，降逆止呕之功。用于治疗肝经虚寒，气逆津停，横犯他脏所致病证。方中吴茱萸色青、辛苦性热，入肝、肾、脾、胃经；上可温胃散寒，下可温暖肝肾，又能降逆止呕，一药而三经并治。《金镜内台方义》谓“吴茱萸能下三阴之逆气”。人参补虚，又可防止吴茱萸辛散太过而伤津耗气；生姜辛温散寒，又可止呕；大枣甘温补虚。

尹师临床运用经验：1、肝经所过部位包括巅顶、胸胁、小腹、足跟等虚寒疼痛；2、肝寒及肾之呕吐、下利等，如慢性肾病之呕、吐、利等；3、肝寒犯胃之呕吐、下利、胃痛等，常见于慢性胃炎等疾病。

 三、类方比较 ：

吴茱萸汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、温经汤均含有吴茱萸、生姜、大枣等药物，可散肝经虚寒用治肝经虚寒之疼痛，但吴茱萸汤重在散寒缓急，补益不足，多用于治疗虚寒疼痛之急症；当归四逆加吴茱萸生姜汤中加入养血通络之品，且吴茱萸、生姜用量较重，主要用治血虚寒凝、厥阴寒伏之证；温经汤含益气养血滋阴、活血祛瘀之品，补虚活血之力显增，适用于治疗血虚寒凝、瘀血阻络证型。三者比较详见下表：