肺腾精选丨EGFR突变非小细胞肺癌脑转移一线该如何治疗？放疗or靶向？
读完这篇文章，你将知道EGFR突变的非小细胞肺癌脑转患者应该如何选择治疗方式。
脑转移是非小细胞肺癌（NSCLC）最常见的转移部位之一其发生率约20%，但由于血脑屏障的存在，导致多数药物在颅内血药浓度较低，使得脑转移治疗效果不佳。
由吴一龙教授主持的BRAIN 研究已经证实EGFR-TKI一线治疗EGFR突变NSCLC脑转移近期疗效优于全脑放疗联合化疗，长期疗效则不劣于全脑放疗联合化疗，且副作用更小，EGFR-TKI已成为EGFR突变NSCLC脑转移的重要治疗手段。然而EGFR突变NSCLC脑转移治疗仍然有许多疑问需要解决：既然放疗+化疗不及靶向治疗，那么
放疗联合EGFR-TKI能否提高疗效？
是先EGFR-TKI再放疗还是先放疗再EGFR-TKI，哪种治疗顺序最为优选？
尽管目前尚缺乏大规模的前瞻性临床研究证据，但我们已经可以从一些回顾性研究的结果来尝试探究上述疑问的答案。
有小型的回顾性研究显示全脑放疗联合EGFR-TKI相比单用EGFR-TKI，不能改善颅内病灶无进展生存期（iPFS），而且总生存期（OS）更短（21.6个月VS 26.4个月）。更多的回顾性研究和早期临床试验显示全脑放疗联合EGFR-TKI相比单用EGFR-TKI在颅内客观缓解率（iRR）、iPFS、OS方面没有显著差异。然而一些临床研究结果显示全脑放疗联合EGFR-TKI相比单纯全脑放疗会有更高2-3级认知障碍发生率（63.6% v 5.6%;）。全脑放疗联合EGFR-TKI获益不明显，而副作用更大，不推荐应用。
相关的回顾性研究和早期临床试验数据：
注：灰色部分为单用EGFR-TKI的数据
Soon等人回顾了12个非比较性的临床观察，发现先行放疗再使用EGFR-TKI相比单用EGFR-TKI iRR无显著差异，但能改善4个月iPFS以及2年OS，但这个回顾性研究质量较低而且没有区分全脑放疗和立体定向放疗。
Magnuson等人回顾了来自六个学术中心的359例初次接受EGFR-TKI治疗的EGFR突变NSCLC脑转移患者的数据，发现先放疗再使用EGFR-TKI的患者生存获益明显更大，这是目前研究EGFR突变NSCLC脑转移患者脑部放疗和EGFR-TKI治疗顺序的最大型文献分析，这项研究还比较了全脑放疗和立体定向放疗的预后差异。研究排除了EGFR-TKI耐药患者，以及放疗后无法接受EGFR-TKI和EGFR-TKI治疗进展后无法接受放疗的患者，并将患者分成先行立体定向放疗再EGFR-TKI（SRS）、先行全脑放疗再EGFR-TKI（WBRT）和先行EGFR-TKI再立体定向放疗或全脑放疗（TKI）三组，三组生存数据如下表：
|
组别 |
iPFS，月 |
OS，月 |
|
SRS |
23 |
46 |
|
WBRT |
24 |
30 |
|
TKI |
17 |
25 |
从数据看先行放疗的患者生存获益明显更大，但要注意这项研究中70%的患者确诊脑转移时并无颅外转移，因此先行脑部放疗组更长的iPFS能转化为OS获益。
对于无颅外转移或颅外转移控制良好的EGFR突变NSCLC脑转移患者，一线先行脑部放疗再接受EGFR-TKI有可能获得更大的生存获益，而选择哪种放疗方式仍要根据患者个体情况分析：
对于脑转移灶>3个的患者适合全脑放疗，但全脑放疗有更高的认知障碍风险，因此要慎重平衡生存获益及副作用风险，对于已经有明显脑转移症状的患者，先行全脑放疗争取更好的局部疾病控制率可能获益会更大，而没有明显脑转移症状的患者先行EGFR-TKI则会有更好的生活质量，但要密切监控脑转移病灶，防止脑转移病灶快速进展而丧失全脑放疗的机会。
对于脑转移灶≤3个的患者适合立体定向放疗，立体定向放疗副作用远小于全脑放疗，而根据上述研究结果，先行立体定向放疗组OS最优，几乎是先行EGFR-TKI组的两倍，因此，应先有经验的肿瘤专科医生评估患者病情是否适合先行脑部立体定向放疗，方有可能在不影响生活质量的前提下争取最大的生存获益。
✿ 文章读完了，恭喜你学会了当EGFR突变的非小细胞肺癌患者出现脑转时应该如何选择治疗方法：先放疗再EGFR-TKI能为患者带来更大的生存获益。
参考资料
1.http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2016.71.5706
2.http://www.ascopost.com/News/44227
3.http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S155608641630466X?np=y&npKey=3adc97ff202888f0ab2ab4c30b99c41e329ff970aefcdd9b51a48fbd4cc86370
4.http://ro-journal.biomedcentral.com/articles/10.1186/1748-717X-9-117
5.http://www.thegreenjournal.com/article/S0167-8140(14)00592-1/abstract
6.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28113019
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