周末分享：辨证论治和辨病论治之我见
辨证论治和辨病论治之我见
末流郎中
在中医界，约略有辨证论治和辨病论治两种诊断方法。个人认为，这两种方法没有高下之分，都不乏真知灼见，只是存在一个理解和融合的问题。
证，证据、证明。在临床中，我们利用病人的症状，司揣内外，来审察病机之所在，从而确定治病的方向。在传统医案中，常见此类描述：刻下证见……，此某某病也，当用某某法，以求某某目的。由此可知，辨证，是一个通过症状来司揣、审察、证明的过程。那么辨证论治的纲领是什么呢？就是郑钦安老夫子讲的“阴阳为纲，判分万病”。老夫子一代高人，他是纲领性的说法。我觉得，他是给一定水平的临床中医看的，因为很多基础知识、基础理论，老人家直接就略过去了。那么，这就给我辈基础差的庸常中医出了个不大不小的难题。
阴阳学说，于中医而言，它是阐述生理病理的理论，同时它又是我们治病的一个工具。“阴阳为纲，判分万病”绝对是真理，但这个真理，只是大的方向。郑老夫子的真意当是叫人目光烛照，认定阴阳，所以他说：阴证用阳药，阳证用阴药，虽失不远。然而，我们如果开药有效，有所得又有所缺失时，大的方向这时就不管用了，因为我们是失在细节上。正因如此，自古以来“千方易得，一效难求”的感叹便不绝于耳，真的就成了千年一叹，叹就叹的这个细节处理。同样，“大道至简”适合于有较多学识储备的人把他的学识进行提炼和驾驭，其真义是由博返约。可是“阴阳为纲，判分万病”和“大道至简”这两句话，如今却沦陷成江湖油嘴的口头语，成了懒惰和简陋的遮羞布，实在让人哭笑不得。细节决定成败，不注重细节行么？由博返约，执简驭繁，岂是简陋能等同的？
在中医辨治里，六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、五行辨证都是很好的方法。这些方法，都是阴阳为纲下，判分万病的方法。古往今来无数贤达证明，这些方法都是非常有效的。
关于八纲辨证，我觉得这个说法始于程国彭夫子，而倡于祝味菊先生，时至今日，则成临床辨治的一个大法了。
那么，辨病论治呢？我个人觉得是个很重要的东西。仲圣不是在《伤寒论》里有“辨某某病脉证并治”的范式吗？首先，定义病为某某，然后这个脉是啥，这个症状表现是啥，它能说明什么病机和细节，然后再处以合理的治疗方药。他老人家是这么说也是这么做的。
仲圣老人家又说了一句话：“观其脉证，知所犯何逆，随证治之”。有几个大师认为，这是真正的仲景心法，真正的仲景心传。但是各家著作的细化描述和诸多临床中医的验证，却发现主体病机外，还有副病机，甚至副病机外，尚存兼夹病机，特别是偶尔还可以见到两组完全相反的病机同时并存，构成主病机。到了这个时候，确实有点挠头了。我原来觉得仲景的话比较空泛，可多年后就自我否定了，因为他是实战派医家，绝非嘴炮，他讲的肯定有原因。多年之后，我忽然想起《素问·至真要大论》里讲的：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，这才有所悟。仲圣的本意当是：观其脉证，知所犯何逆，谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，就可以“随证治之”了。至此，才知道仲景老人家讲的是有前提、有原则和操作方法的。
比如：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。满足脉浮、头项强痛、恶寒三个条件，就可以定义为太阳病。这是核心要素。在这个前提下，如果自汗出，恶风恶寒并存，而恶风为主，这是太阳中风。如果无汗恶寒，这是太阳伤寒。同为太阳病，主病机一致，是共性，而分病机却泾渭分明。桂枝汤证，如果误用麻黄汤，可以致脱，麻黄汤证误用桂枝汤，必然闭邪。绝对乱不得，一乱，轻为致病，重则要命。这就是谨守病机，各司其属，不能乱的。
比如，有桂枝汤证，项背强几几，自汗出。此桂枝证外，兼有津亏无以濡润，所以用桂枝汤加葛根。如果反无汗呢？这个津亏不但无以濡润，而且不能达表，所以就用葛根汤。这同样是谨守病机上的“各司其属”。
当然，这是有者求之。“无者求之”呢？一个是预防。比如说，“见肝之病，知肝传脾,当先实脾”，这是预防方面的无者求之。再说一个“无者求之”。比如说，面红赤，眩晕不止。“诸风掉眩，皆属于肝”，红为心之色，心为肝之子，这就是肝气过亢，母病传子，故现红赤。如果病人脸色苍白而见眩晕呢？白应肺经，肝木被抑未能藏血和条达。前者，过亢，当平抑之，后者，不及，当扶助之。同样一个眩晕，这个虚者责之，实者责之，也是泾渭分明的。回过头来看，无者求之，一个体现在预防上，一个体现在病机推求上。
所以，阴阳为纲，判分万病，再观其脉证，知犯何逆，谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，随证治之。这应该可作为治病的指南。辨证，是辨病的最初的工作，然后明了是六经辨证、五行辨证、三焦辨证、卫气营血辨证里的哪个病，然后守住病机，看有无并列、主次兼夹的病机，是虚实新久？然后合理治疗。
所以个人认为，辨证为辨病服务，辨病守机为论治服务，似乎比较客观。光讲辨证论治，易流于空泛，光讲辨病论治，则易陷于狭隘，二者结合起来，就比较好了。
一家之言，聊备参考。
末流郎中2019年5月21日凌晨
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