周末分享:金匮要略释义与方解(23)痰饮咳嗽病脉并治第十三·上

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金匮要略释义与方解(23)

痰饮咳嗽病脉并治第十三·上

王东海

【原文】夫病人饮水多,必暴喘满,凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气,脉双弦者,寒也,皆大下后里虚,脉偏弦者,饮也。

【注释】此条微者,短气之下,古本有双弦者,寒也等句,文义不属,当另分为一条在后。

病人长期饮水过多,小便不能如其所饮而下,则水留于体内。水为阴物,易伤阳气,水停上焦,损其心胸之阳,壅遏肺气,必暴发喘满。凡日常食少饮多,水量倍于谷量,脾气不能输化,水停心下,则心阳受困,因水能制火,甚者则心悸不安,水邪轻微者,则壅呼吸之道(水饮射肺)而短气也。

【原文】先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。

【注释】先病渴,后病呕,当询知呕病由渴时过饮之水停而来,因小便之排,未能尽其所饮,乃停饮之呕,以小半夏散饮而渗也。

【原文】小半夏加茯苓汤

半夏一升、生姜半斤、茯苓三两。

上三味,以水七升,煮取一升五合,分温再服。

【方解】半夏色白性温、味辛甘而厚、质燥而滑,色白味辛甘入肺胃,燥可去湿,滑可去著,味厚而降,温可去寒故能去寒湿之痰饮,和胃降逆;生姜辛温多歧,善散,能发散风寒。饮为阴邪,得辛温善散而易解,茯苓淡渗利窍,在寒饮停于上焦以生姜、半夏辛散之余,得茯苓之淡渗则饮去而呕止也。

【原文】呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。

【注释】饮家渴者,是水停而正津不化之渴也;呕家渴者,乃呕吐伤其胃液则胃燥而渴也。呕家应渴,当少少与饮,待胃和则愈,今反不渴,因心下尚有支饮未去,以小半夏汤以散心下之饮,不可加茯苓以再利水伤液也。

【原文】小半夏汤

即前方去茯苓。

【原文】卒呕吐,心下痞,膈间有水眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。

【注释】卒然呕吐之新病而心下痞塞,此膈间有水气,阻其清阳不升,则头目晕眩,水邪凌心则悸,以小半夏加茯苓汤散饮而渗利也。

【原文】假令病人脐下悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。

【注释】脐下悸,水蓄于下也,水蓄于下而上干清阳则吐涎沫而头眩也,以五苓而温阳化水,不用小半夏者,水蓄于下,就近而逐也。

【原文】五苓散

猪苓(去皮)、茯苓、白术各十八钱,桂枝半两,泽泻一两。

上五味杵为散,白饮和,日三服,多饮缓水汗出愈。

【方解】方名五苓者,取二苓感天然之气化而生,色白味淡能化气利窍而渗利也,此太阳邪热入府之表里证也。太阳发汗后,胃液涸,而肺气亦虚。胃燥则渴欲饮水,脾虚则健运机微,肺虚不能布津。人日常所饮,赖脾气以输化,肺气以通调,三焦以决渎,然后下输膀胱,今皆失其功用。因胃燥过饮,则水蓄不行,水为阴物,郁遏阳气,而气机不行,下而小便不利,则正津不上潮,而为消渴。君以泽泻,生于水而一茎直上。其质轻,上行宣气,色白而黄以入脾肺;味咸而下达,以入水腑,合二苓之渗利而成利水之功,佐以白术补土而健运,合三苓则促进其渗利之功,桂枝温阳化气,同泽泻、术,苓,则上下循环。则气化水行而渴止矣。

【原文】夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。

【注释】短气者,呼吸自觉促也。短气与喘,在上责之心肺,在下责之肝肾。人之呼吸,前人以呼出者属心肺,吸入者属肝肾。人之阴阳升降,上者降而下者升,心肺之气下降,应在于吸;肝肾之气上升,应在于呼。若上焦心胸之阳自旺,其胸空虚若谷,以胸为清阳之府,若阴邪无犯,则呼吸自如;若下焦之阳自旺,则膀胱气化自利,肾之蜇自如,如此则上下之升降不失其度,何短气之有?设若心胸之阳若虚,则浊阴上干,壅遏肺气,下焦之阳气素虚,则肾蜇失调而膀胱之气不化则水蓄不行,水为阴物,壅遏气机,阻塞升降之道而短气与喘作矣,故曰短气有微饮当从小便而去,审其属上焦之阳虚而水不化者,以苓桂术甘汤;属下焦之阳虚而小便不利者,以肾气丸。

【原文】苓桂术甘汤方

茯苓四两、桂枝三两、白术二两、甘草二两。

上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。

【方 解】伤寒若吐若下后,则损其心胸之阳,虚其中土之气。心阳损则肾阴上干而心下逆满,中土虚而为风木所乘,故气上冲胸、起则头眩而身为振振摇也。故以茯苓桂枝助心阳、保心气,使离照当空而阴霾自退,白术合桂苓行阳化气、健脾行水,甘草之和合,上行下达,药虽四味,用意深远。

【原文】肾气丸方

干地黄八两、山茱萸、山药各四两、丹皮、茯苓、泽泻各三两、桂枝、附子各一两。

上八味,末之,炼蜜为丸梧子大,酒下十五丸,加至二十五丸,日三服。

【方解】方名肾气丸者,能复辟肾气之常也。干地黄甘寒、色黑,耑入肾脏以滋肾阴;山药甘平,其出土时,膏浆甚多以补肾;山茱萸甘酸化阴以补肾之子,子能令母实,合山药、地黄以固肾之蜇封功能。在肾阴之虚,则肝胆所寄之相火自炽,小便不利则水湿不行;相火未平,在山茱萸无从可用;水湿未去则干地黄又非所宜,故用丹皮以泻肝胆之火;茯苓、泽泻刑水而行湿,如此则正得补而邪得泻,泻药能助补药之力,补药因收泻药之功,然肾应坎卦,一阳陷于二阴之中,此水火两虚而致气化不行,既滋其阴,亦须温阳,然后水火协调,膀胱气化,故以桂枝以行三焦之滞,附子之辛热以温坎中之阳,则肾中水火自调,则关门自利决渎,小便自利也。

【原文】夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大;留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则转甚;胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛(脉沉者,有留饮)。

【注释】原按:“脉沉者,有留饮”当另为一条。

饮为阴邪,伤人阳气,壅遏气机之流行,乘阳虚处而停,若心下有留饮,则郁其阳气,则背寒冷;留于胁下,阻塞气机,则胁下痛引缺盆,素有咳嗽者,咳嗽挟饮而转甚;胸中有留饮,壅遏胸中阳气,其短气而喘,或亦作渴,饮属湿邪,流于关节而为四肢历节痛。

【原文】膈上病,痰满喘咳吐,发则寒热、背痛腰疼、目泣自出,其人振振眴剧,必有伏饮。

【注释】胸膈乃心肝肺三脏之所处,饮留膈间,雍塞气机,肺气郁则胸满喘咳吐痰,挟风寒则寒热而背痛腰疼,咳甚则目泣自出、呼吸急促,其人振振身咰动而剧者,必有深伏之饮邪。

【原文】脉浮而细滑,伤饮。

【注释】饮邪之脉有滑有弦之别。饮多已从寒化则脉弦;饮少未从寒化者则脉滑。脉浮而细滑者,浮者,浅而未深也;细者,饮邪少也;滑者,饮邪蓄于阳分未化寒也。言伤者,初病之新邪也。

【原文】脉沉者,有留饮。

【注释】水就下故脉沉,水气篇云:脉得诸沉,当责有水,有水而脉沉者,为留而难去之饮邪也。

【原文】病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。

【注释】原按:“此为留饮欲去故也”句,当在“利反快”句下。

病者有留饮于心下而脉伏,但其人忽自快利,因脾胃之阳气旺实,饮不能容而欲去。若虽利而不快,心下继续坚满,知非留饮欲去之利,以甘遂半夏汤逐之。

【原文】甘遂半夏汤

甘遂大者三枚、半夏十二枚(以水一升煮取半升,去滓)、芍药五枚、甘草如指大一枚(炙)。

上四味,以水二升煮取半升,去滓,以蜜半升和药汁,煎取八合,顿服之。

【方解】甘遂苦寒,浸水色黑,与水同气相求,直达留饮之处,味苦能泻,为下水之快药;半夏辛滑涤饮,二味能攻水邪之深结,但甘遂性毒而猛悍,恐其功用顿发无余,在水邪之壁垒虽破而余孽难平,以白芍之镇饮,甘草之甘缓以约猛勇,使其性缓而持久,则一鼓廓清。甘遂与甘草相反,仲圣仍用之,其意如悍敌之战,必用激将之法以取胜,甘遂有毒,不可连服,须用者,亦当间日一服。

【原文】问曰:夫饮有四,何谓也?

师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。

问曰:四饮何以为异?

师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳吐引痛,谓之悬饮;饮水流行归于四肢,当汗而不汗出,身体疼重,谓之溢饮;咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿,谓之支饮。

【注释】稠浊为痰,稀清为饮,痰饮总名也。但有四者之别,在腹中者为痰饮,在胁下者为悬饮,在肌肉者为溢饮,在心下者为支饮。

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