「骨不连」诊治误区大盘点
骨折不连接通常称为骨不连，其病理特征是骨折两端仅以软骨或纤维组织相连。骨不连虽然不属于严重的疾病类型，但处理起来也非常棘手。不同类型的骨不连治疗不尽相同，今天就来简单盘点一下骨不连的诊治误区，希望能对大家有所帮助～
误区一：骨不连诊断标准方法模糊
确诊骨不连有两个基本要素，缺一不可：1. 骨折 6-9 个月骨折仍未愈合；2. 已经连续观察 3 个月，骨折没有愈合的迹象，每次拍片骨折的缝隙和骨痂生长都与上次相同。
X 线是诊断骨不连的主要手段，90% 以上的骨不连仅通过 X 线片就能确诊，典型的骨不连一般包括以下特征：
骨折端有缝隙
骨折端硬化，局限性密度增高
骨髓腔封闭，骨质菲薄，断端变细变尖
骨质疏松，骨矿丢失
骨痂间无骨小梁通过
假关节形成
除了常规的方法，对那些难以确诊的病例，还可以选用 CT 扫描（可准确评估骨不连范围和程度）、骨髓腔造影（有创检查，很少应用）、超声检查（非常考验超声医生的技术和经验）、核素扫描（特异性较差）、MRI 检查（清晰显示骨结构病变的同时还可以发现韧带或软组织的病变）、实验室检查（血清标记物与最终的骨折愈合结果密切相关）等。
骨不连的实质是骨断端间以纤维或纤维软骨连接
误区二：骨折愈合的判断标准不清
临床愈合判断标准：
局部无压痛，无纵向叩击痛
局部无异常活动
x 线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线
功能测定：在解除外固定情况下，上肢能平举 1 kg 重物达 1 min，下肢能连续徒手步行 3 min，不少于 30 步
连续观察 2 周，骨折处不变形，观察的第 1 天可作为临床愈合日期。
放射学标准：
常规拍摄正侧位片，至少有 3 个皮质面的骨折断端有连续性的骨痂通过。骨折正常愈合时间取决于骨折类型、位置以及骨和软组织的损伤情况。
成人常见骨折临床愈合时间参考值
误区三：没有对骨不连患者进行系统评估和术前准备
骨不连患者由于伤情、病因、症状、体征、部位、就诊经过的不同，治疗方案也不同，如果把骨不连的治疗当成新鲜骨折来处理是非常危险的。
必须劝告患者在治疗期间戒烟，大量临床观察表明，吸烟对骨不连愈合非常不利。
系统回顾既往手术史很有必要，可以避免不必要的手术并发症。例如，对那些外固定支架固定后形成的骨不连，如果准备改用髓内钉治疗，在去除外固定以后必须间隔 2 周以上才能进行。
在制定骨不连的治疗计划时要树立全局观念，骨不连的治疗与肢体功能恢复合为一体，必须同时治疗，否则患者对治疗结局不一定满意。
X 线检查除常规的正侧位片外，最好再拍摄两个 45° 斜位像，这样观察四个位置的 X 线影像来判断骨愈合情况，几乎可以排除各种因内外固定、骨痂重叠等造成的干扰。
对骨质疏松和肌肉萎缩的患者，再内固定或外固定的保护下，要鼓励使用患肢以改善其肌肉和骨骼的失用状态，待状况好转后再进行骨不连手术。
误区四：认为钢丝捆绑导致骨不连
临床上经常可见骨不连内固定中伴有钢丝的存在，许多医生把钢丝当成骨不连的罪魁祸首，认为钢丝与其他内固定的电解反应导致骨不连。这其实是对骨不连原因的极大误解。
临床观察表明,骨折在有限的电解反应环境中可以获得满意的愈合，而「钢丝对骨血供会造成损伤」则是一个巧合,既然骨折使用钢丝捆绑,必然是因骨折比较粉碎无法拢合,只好用钢丝来维持聚合。
粉碎的骨块分崩离析,其被覆的骨膜、软组织早已剥离,血供自然较差。钢丝捆绑并不是造成骨血供损伤的直接原因,只不过是钢丝正好捆绑了无血供的碎骨块而已。
钢丝的广泛应用实际上是因为许多骨科医师深受 AO 坚强内固定原则的影响,力图通过钢丝将碎骨块紧紧的束缚在一起达到加速骨愈合的结果,实际上适得其反。
如果不借助张力带固定原理,单纯的钢丝捆绑不能产生长久的稳固固定,而骨折碎块即使单纯在肌肉软组织的包裹下,也会因组织间的瘢痕黏附而聚合在骨折端周围,不用担心其游走,钢丝捆绑是多余的。
误区五：伴有感染的骨不连处理原则混乱
对伴有感染的骨不连的治疗,有人认为应该先治疗骨不连,待骨愈合后再处理感染问题。
有的看法正好相反。因为骨不连愈合后,感染的因素如死骨、致病菌等就会包裹在骨痂之中,成为潜在的感染原。
目前对此类骨不连多数赞成的观点是,先彻底治愈骨感染,稳定 3~6 个月以后,使感染性骨不连转变为无菌性骨不连,然后再治疗骨不连。
骨感染的处理包括:病灶细菌培养,彻底清创,去除感染骨和死骨,局部用含抗生素液体冲洗伤口,选用敏感抗生素全身抗感染。清创后在局部骨不连的位置会形成死腔,死腔内残留有大量的病菌,而死腔内的渗出又成为病菌的滋养环境,这是感染灶容易复发的原因之一。
消灭死腔的方法包括:①置含抗生素的聚甲基丙烯酸甲酯珠链,并在每次清创后更换珠链;②用局部旋转带血运肌瓣(如腓肠肌、比目鱼肌)或带血管的游离皮瓣(如背阔肌、肌直肌或其他)移植填塞;③敞开伤口湿敷换药,待肉芽生成后再行皮肤移植。
尽管此类方法能取得满意效果,但过程仍显繁琐。近年来采用的方法是将感染灶连同骨干截除一段,造成骨缺损性骨不连,同时截骨延长修复骨缺损。
误区六：认为必须用开放手术治疗骨不连
相当一部分骨不连其实可以通过非手术方法获得治愈。例如,针对固定牢固的营养不良性骨不连或肥大性骨不连,可以通过高能震波、直流电或电磁场刺激等方法获得愈合。
通过微创植骨或注射疗法，在骨不连部位局部注射自体红骨髓或其他成骨因子获得愈合逐渐受到重视,尤其适用于固定稳定的营养不良性和萎缩性骨不连。
误区七：治疗骨不连采用植骨，认为骨块越大越好
错误植骨不仅对骨不连的愈合无效,还会造成骨断端坏死,给骨不连的再次治疗增加难度。如果大的骨块取自自体,还会造成严重的浪费,给再次取自体骨造成困难。
骨栓髓内植骨就是一种错误的植骨方式,这种方式常伴用接骨板固定,由于骨栓的体积较大,再血管化的过程较长,塞人髓腔后严重阻塞髓内毛细血管再生和髓内血液的流通,相应的皮质骨内层血供也受损。
正确的做法是,髓内植骨的移植骨要修剪的体积足够小，植骨不要太密实，让髓腔内留有血管攀升和长入的空隙，有利于爬行替代和血管再生。
如果需要结构性支撑植骨，正确的方法是植骨骨块前先用 4mm 的钻头纵行钻孔，用作重建骨干长度后的髓腔以承接远近端的髓腔，其周围再辅以火柴棒植骨，或者定制同一解剖位置的商品异体骨。
误区八：认为所有的骨不连都要植骨
治疗骨不连最重要的措施之一就是植骨,植骨最好是自体骨,如果植骨的量需求比较大,可以应用自体骨、异体骨或人工骨混合植入,但要保证植入的骨中 2/3 以上是自体骨。
大量的临床和实验研究证明,并非所有的骨不连都需要植骨，通过单纯的增强固定措施,相当一部分骨不连可以治愈。
对于大多数肥大性和假关节性的骨不连而言,除非需要恢复其解剖长度,一般均不需要植骨。
即使是萎缩性或者营养不良性骨不连,应用 Ilizarov 外固定器在骨断端产生加压-牵张应力也有望治愈,甚至还能通过骨延长解决大段的骨缺损难题。
误区九：认为原有的固定物必须更换
相当一部分骨不连是内固定的选择不当所致,但并非所有的骨不连都是如此。
在处理骨不连时,要综合判断决定内固定的去留,而不是盲目将已有的内固定去除,因为许多原有内固定仍有继续利用的价值。
如果原有内固定牢固，无松动、断裂的 Ⅹ 线迹象,骨不连的形成原因并非由内固定造成的,对骨不连的治疗无碍,那么建议在处理骨不连时保留原内固定,只行相应的断端活化处理即可。
如果原有内固定或外固定支架松动,而骨不连为肥大性,提示骨断端有旺盛的血供和成骨活力。此时原固定物仍然有利用的空间,例如借助张力带原理,在骨不连的张力侧附加钢缆加压或附加钢板、钢缆、阻挡钉、外固定支架等措施。
误区十：认为股骨颈骨折较容易形成骨不连
既往认为股骨颈骨不连的发生率较高，实际上是由于技术和器械所致，并非此处比其他部位更容易形成骨不连。
大量的临床实践表明人体任何一个部位的骨折如果处理不当都可以形成骨不连，没有统计数据表明哪个部位更容易形成骨不连。
股骨颈骨不连的治疗主要有：
(1)粗隆下外展截骨术:分为在小粗隆上方的截骨( McMurry截骨)和在小粗隆下方成角截骨( Schanz截骨)。
其手术原理是通过在粗隆下方截骨造成股骨颈的颈干角增大,改变股骨颈骨不连部位的剪切应力为压应力,使股骨的负重力线内移,有利于骨不连愈合。同时,臀中肌的力臂增长,肌肉收缩力增大,能使骨断端加压,骨不连局部不予处理。
(2)股骨颈直接加压固定:对股骨颈骨不连如果局部骨质无吸收、股骨颈无短缩、股骨头无坏死以及颈干角角度正常的患者,可以直接用空心螺钉固定,骨断端不予处理。
(3)空心钉固定结合带蒂骨瓣移植术:大多数股骨颈骨不连都有短缩，对此类骨不连除了牢固地固定外,需要恢复股骨颈的长度,改善局部血液循环。
最好釆用空心钉固定结合各类带血管或肌蒂的骨瓣移植手术。常用的局部带肌蒂的骨瓣和带血管骨瓣有三种,即带旋髂深血管的髂骨瓣、缝匠肌骨瓣和股方肌骨瓣。
(4)假体置换:常用于老年人，50 岁以下者很少使用。