ESPEN家庭肠内营养指南解读——头颈癌HEN的探讨
超过80%的头颈癌患者存在营养不良[1]，治疗期间或治疗后普遍发生营养影响症状（图1）[2,3]，许多患者治疗期间或治疗后需要肠内营养（enteral nutrition，EN）/家庭肠内营养（home enteral nutrition，HEN）。我们对如何进行EN较为熟悉，那怎样进行HEN呢？
头颈部肿瘤患者由于肿瘤发生部位特殊 ，使其在疾病治疗期间易出现如吞咽困难、口腔干燥、口腔溃疡、味觉障碍、食欲减退等一系列不适症状，这些不适症状又被称为营养影响症状。
图1 营养影响症状
2019 年 4 月，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）首次发表了仅针对HEN 的临床指南——《ESPEN 家庭肠内营养指南》[4]。其中明确指出有营养不良风险的头颈部肿瘤患者出院前，应考虑口服营养治疗或HEN（推荐等级B，强烈共识）。
指南旨在让医生、护士、营养师、药师、护工及其他家庭营养的相关人员了解 HEN 的使用指征、禁忌证、临床实施及监测。
HEN适应症
有营养风险或营养不良患者，正常的膳食摄入量无法满足其营养需求，有胃肠道功能，有条件接受院外治疗，HEN依从性好，且以增加体重、改善机体功能状态或生活质量为目的（好的临床实践观点，强烈共识）[4]。
营养不良的表现为出现以下任一症状[4]：患者① 1周不能进食；② 1~2 周进食量<60%（即日常摄入 <10 kcal/kg/d或每日摄入缺少 600~800 kcal）；③近 1 个月体质量下降 >5%（近 3 个月体质量下降≥ 15%）。此时，肠内营养即可启用。
HEN具体实施
01
相较于商业化EN制剂，家庭自制匀浆膳不能有效地提供完全的食物成分，安全性更差，不建议用于HEN（好的临床实践观点，多数同意/共识）[4]。
一项观察性研究纳入203例已经使用家庭自制匀浆膳12个月的HEN患者，在营养支持团队（nutrition support team，NST）的专业指导下给予EN制剂后，患者肺炎、呼衰、泌尿道感染、贫血的并发症发生率显著下降（表1），患者的每年住院费用从$764.65降至$142.66[5]。
表1:患者接受HEN前后不良事件的发生率
在2020年ESPEN会议上，Karen Ottens Oussoren教授对头颈癌患者HEN的配方建议如下：
整蛋白配方适用于大多数患者（胃肠道功能正常）
特殊情况下可使用要素膳，如乳糜漏
院外多选用高蛋白高能量配方
02
鼻饲管用于短期HEN患者（4-6周内）（推荐等级0，共识）
经皮内镜下胃造瘘（PEG）或者经皮内镜下空肠造瘘（PEJ）用于长期HEN患者（预计管饲时间超过4-6周）（推荐等级B，强烈共识）
PEG相较于传统手术胃造瘘更具优势：并发症低、成本低、操作简便、手术时间短（推荐等级B，强烈共识）
如PEG不适用，经皮腹腔镜胃造瘘术（PLAG）可安全替代PEG（推荐等级0，强烈共识）
如果内镜下置管失败，放射线下插入式胃造瘘（RIG）、经皮放射线下胃造瘘（PRG）可作为备选（推荐等级0，强烈共识）
03
选择合适的输注方式需考虑多方面因素：减少肌肉丢失、控制血糖、减少喂养不耐受、喂养安全、方便、自由运动程度、合成代谢进程、产品黏度（乳清蛋白还是酪蛋白）等。指南指出需视临床需要、安全性和配方的种类选择输注方式，顿服、间断持续喂养或连续泵入（好的临床实践观点，强烈共识）[4]。需要注意的是，有研究指出：与持续喂养相比，间断喂养未增加血糖波动和胃肠道不耐受[6]。
04
患者病情稳定后，HEN开始需要具备的条件（好的临床实践观点，强烈共识）
* 置管成功，位置正确
* 患者对EN配方和剂量耐受
* 患者或其看护者具备一定的HEN知识和操作技能
鼻胃管喂养者，可在置管成功后立即按营养管理计划开始EN（好的临床实践观点，强烈共识）
成年患者在简单的胃造瘘置管术后2-4小时开始EN（推荐等级A，强烈共识）
空肠喂养应循序渐进，控制增速（推荐等级B，强烈共识）
05
HEN实施过程中应按预先计划监测其有效性和并发症，并及时与参与实施者沟通（好的临床实践观点，强烈共识）
监测指标（好的临床实践观点，共识）：
* 基本指标：体重、体成分、水合状态
* 实验室检查：白蛋白、前白蛋白
* 并发症：管饲相关性并发症、EN相关性并发症
* 定期评估生活质量：建议使用特定问卷评估
06
体重达标或经口摄入量满足患者的需求（好的临床实践观点，强烈共识）
HEN的营养支持团队（NST）
指南推荐标准化HEN应由多学科NST协同完成，包括医生、护士、营养师、药剂师等（好的临床实践观点，强烈共识）[4]。通过NST协作，提高HEN质量、减少并发症，以提高患者的生活质量和成本效益。2020年ESPEN会议上，Karen Ottens Oussoren教授建议头颈癌NST团队配备如下：
我们期望通过不断探索个体化营养治疗，优化营养管理，HEN能更好的提高患者的生活质量。
参考文献：
[1] Müller-Richter U, Betz C, Hartmann S,等. 头颈癌患者营养治疗改善临床结果和生存率. 中国口腔颌面外科杂志, 2018(1).
[2] Crowder SL, Douglas KG, Yanina Pepino M, et al. Nutrition impact symptoms and associated outcomes in post-chemoradiotherapy head and neck cancer survivors: a systematic review. J Cancer Surviv, 2018;12(4):479-494.
[3] 张旭,孙迪,姜桂春,等.头颈部肿瘤患者营养影响症状质性研究的系统评价.解放军护理杂志,2018;35(13):6-11.
[4] Bischoff S C , Austin P , Boeykens K , et al. ESPEN guideline on home enteral nutrition[J]. Clinical Nutrition, 2019, 39(1).
[5] Klek S, Szybinski P, Sierzega M, et al. Commercial enteral formulas and nutrition support teams improve the outcome of home enteral tube feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2011;35(3):380-5.
[6] Bear DE , Hart N, Puthucheary Z. Continuous or intermittent feeding: pros and cons. Curr Opin Crit Care, 2018;24(4):256-261.