骨髓穿刺术及骨髓活组织检查术

重点难点

掌握

骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术的临床应用。

熟悉

骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术的操作方法。

了解

骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术的注意事项。

（一）骨髓穿刺术

方法

1.选择穿刺部位  ①髂前上棘穿刺点：髂前上棘后1～2cm处，该处骨面平坦，易于固定，操作方便，危险性极小。②髂后上棘穿刺点：骶椎两侧、臀部上方突出的部位。③胸骨穿刺点：胸骨柄、胸骨体相当于第1、2肋间隙的部位。此处胸骨较薄，且其后有大血管和心房，穿刺时务必小心，以防穿透胸骨而发生意外。但由于胸骨的骨髓液丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需要进行胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺点：腰椎棘突突出的部位。

2.体位  采用髂前上棘和胸骨穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位；采用腰椎棘突穿刺时，病人取坐位或侧卧位。

3.麻醉  常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾。然后用2%利多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉。

4.固定穿刺针长度  将骨髓穿刺针的固定器固定在适当的长度上。髂骨穿刺约1.5cm，胸骨穿刺约1.0cm。

5.穿刺  操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺针与骨面垂直刺入，若为胸骨穿刺则应与骨面成30°～40°角刺入。当穿刺针针尖接触骨质后，沿穿刺针的针体长轴左右旋转穿刺针，并向前推进，缓缓刺入骨质。当突然感到穿刺阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表明穿刺针已进入骨髓腔。如果穿刺针尚未固定，则应继续刺入少许以达到固定为止。

6.抽取骨髓液  拔出穿刺针针芯，接上干燥的注射器（10ml或20ml），用适当的力量抽取骨髓液。当穿刺针在骨髓腔时，抽吸时病人感到有尖锐酸痛，随即便有红色骨髓液进入注射器。抽取的骨髓液一般为0.1～0.2ml，若用力过猛或抽吸过多，会使骨髓液稀释。如果需要做骨髓液细菌培养，应在留取骨髓液计数和涂片标本后，再抽取1～2ml，以用于细菌培养。若未能抽取骨髓液，则可能是针腔被组织块堵塞或“干抽”（dry tap），此时应重新插上针芯，稍加旋转穿刺针或再刺入少许。拔出针芯，如果针芯带有血迹，再次抽取即可取得红色骨髓液。

7.涂片  将骨髓液滴在载玻片上，立即做有核细胞计数和制备数张骨髓液涂片。

8.加压固定  骨髓液抽取完毕，重新插入针芯。左手取无菌纱布置于穿刺处，右手将穿刺针拔出，并将无菌纱布敷于针孔上，按压1～2min后，再用胶布加压固定。

（二）骨髓活组织检查术

方法

1.选择检查部位  骨髓活组织检查多选择髂前上棘或髂后上棘。

2.体位  采用髂前上棘检查时，病人取仰卧位；采用髂后上棘检查时，病人取侧卧位。

3.麻醉  常规消毒局部皮肤，操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾，然后行皮肤、皮下和骨膜麻醉。

4.穿刺  将骨髓活组织检查穿刺针的针管套在手柄上。操作者左手拇指和示指将穿刺部位皮肤压紧固定，右手持穿刺针手柄以顺时针方向进针至骨质一定的深度后，拔出针芯，在针座后端连接上接柱（接柱可为1.5cm或2.0cm），再插入针芯，继续按顺时针方向进针，其深度达1.0cm左右，再转动针管360°，针管前端的沟槽即可将骨髓组织离断。

5.取材  按顺时针方向退出穿刺针，取出骨髓组织，立即置于95%乙醇或10%甲醛中固定，并及时送检。

6.加压固定  以2%碘酊棉球涂布轻压穿刺部位后，再用干棉球压迫创口，敷以消毒纱布并固定。

本章小结：

1.骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者应特别注意，血友病病人禁止骨髓穿刺检查。

2.骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。

3.不可穿刺过深，以防穿透内侧骨板而发生意外。

4.穿刺过程中，如果感到骨质坚硬，难以进入骨髓腔时，不可强行进针，以免断针。应考虑为大理石骨病的可能，及时行骨骼X线检查，以明确诊断。

5.做骨髓细胞形态学检查时，抽取的骨髓液不可过多，以免影响骨髓增生程度的判断、细胞计数和分类结果。

6.行骨髓液细菌培养时，需要在骨髓液涂片后，再抽取1～2ml骨髓液用于培养。

7.由于骨髓液中含有大量的幼稚细胞，极易发生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即涂片。

8.送检骨髓液涂片时，应同时附送2～3张血涂片。

9.麻醉前需做普鲁卡因皮试。

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