张锡纯治喘：桂枝一物 升陷降逆
导
语
张锡纯被称为“中国近代医学第一人”，其精究医理，讲究实效，富有创造精神，著有《医学衷中参西录》一部影响深远。今天就让我们跟随张锡纯一探“单用一味桂枝治疗喘证”其中的究竟吧！
张锡纯简介
张锡纯，字寿甫，生于1860年，卒于1933年秋，祖籍山东诸城，祖上于明代时迁居河北盐山县边务乡。张锡纯家为儒医之家，少时饱读经史，后遵父命习医，上至《内经》、《伤寒》，下至名医诸家无不遍览。后教书乡里，科举不第，遂转而攻医。时西学渐入，张氏开始接触西洋医学，潜心研读十余载，为人诊治药效非凡，沉疴痼疾常能药到病除，渐闻名于乡里。辛亥革命后，受聘从军，任军医之职。1918年，奉天设立达中医院，张氏被聘为院长。张锡纯晚年携亲眷至天津，开业行医。张锡纯在其行医生涯中主张中西医应取长补短，相互汇参，并将自己的经验加以整理成《医学衷中参西录》，陆续刊登，在医界引起很大反响，该书被称为“医学中第一可法之书”，张锡纯亦被称为“中国近代医学第一人”。
妇人喘逆案
一妇人，年二十余，因与其夫反目，怒吞鸦片，已经救愈。忽发喘逆，迫促异常，须臾又呼吸频停，气息全无，约十余呼吸之顷，手足乱动，似有蓄极之势，而喘复如故。若是循环不已，势近垂危。延医数人，皆不知为何病。后愚诊视其脉，左关弦硬，右寸无力。精思良久，恍然悟曰：此必怒激肝胆之火，上冲胃气。夫胃气本下行者也，因肝胆之火冲之，转而上逆，并迫肺气亦上逆，此喘逆迫促所由来也。逆气上干，填塞胸膈，排挤胸中大气，使之下陷。夫肺悬胸中，须臾无大气包举之，即须臾不能呼吸。此呼吸停顿所由来也。迨大气蓄极而通，仍上达胸膈，鼓动肺脏，使得呼吸，逆气遂仍得施其击撞，此又病势之所以循环也。《神农本经》载：桂枝主上气咳逆、结气、喉痹，吐吸（吸不归根即吐出）。其能降逆气可知。其性温而条达，能降逆气，又能升大气可知。遂单用桂枝尖三钱，煎汤饮下。须臾，气息调和如常。夫以桂枝一物之微，而升陷降逆，两擅其功，以挽回人命于顷刻，诚天之生斯使独也。然非亲自经验者，又孰信其神妙如是哉！继用参赭镇气汤，去山药、苏子，加桂枝尖三钱、知母四钱，连服数剂，病不再发。（选自学苑出版社《张锡纯内科证治精华》）
张锡纯：桂枝用药心得
桂枝味辛微甘，性温，力善宣通，能升大气（即胸之宗气），降逆气（如冲气肝气上冲之类），散邪气（如外感风寒之类）。
仲景苓桂术甘汤用之治短气，是取其能升也；桂枝加桂汤用之治奔豚，是取其能降也；麻黄、桂枝、大小青龙诸汤用之治外感，是取其能散也。而《本经》论牡桂（即桂枝），开端先言其主咳逆上气，似又以能降逆气为桂枝之特长，诸家本草鲜有言其能降逆气者，是用桂枝而弃其所长也。又小青龙汤原桂枝、麻黄并用，至喘者去麻黄加杏仁而不去桂枝，诚以《本经》原谓桂枝主吐吸，吐吸即喘也，去桂枝则不能定喘矣。乃医者皆知麻黄泻肺定喘，而鲜知桂枝降气定喘，是不读《本经》之过也。其花开于中秋，是桂之性原得金气而旺，且又味辛属金，故善抑肝木之盛使不横恣。
而桂之枝形如鹿角（树形分鹿角、蟹爪两种），直上无曲，故又善理肝木之郁使之条达也。
为其味甘，故又善和脾胃，能使脾气之陷者上升，胃气之逆者下降，脾胃调和则留饮自除，积食自化。其宣通之力，又能导引三焦下通膀胱以利小便（小便因热不利者禁用，然亦有用凉药利小便而少加之作向导者），惟上焦有热及恒患血证者忌用。桂枝非发汗之品，亦非止汗之品，其宣通表散之力，旋转于表里之间，能和营卫、暖肌肉、活血脉，俾风寒自解，麻痹自开。因其味辛而且甘，辛者能散，甘者能补，其功用在于半散半补之间也。故服桂枝汤欲得汗者，必啜热粥，其不能发汗可知；若阳强阴虚者，误服之则汗即脱出，其不能止汗可知。
按：《伤寒论》用桂枝，皆注明去皮，非去枝上之皮也。古人用桂枝，惟取当年新生嫩枝，折视之内外如一，皮骨不分，若见有皮骨可以辨者去之不用，故曰去皮，陈修园之侄鸣岐曾详论之。（选自学苑出版社《张锡纯内科证治精华》）
张锡纯：参赭镇气汤
野台参四钱 生赭石轧细，六钱 生芡实五钱 生山药五钱 萸肉去净核，六钱 生龙骨捣细，六钱 生牡蛎捣细，六钱 生杭芍四钱 苏子炒捣，二钱
主治：阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势。亦治肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降作满闷。（选自学苑出版社《张锡纯内科证治精华》）
宋知行在“《医学衷中参西录·药物解》评”中指出张锡纯对人参、代赭石的相配，有相辅相成之功。对元气大虚喘急欲脱之证，“但用人参转有助气上升之弊，必与箱石并用，方能引气归原”，而上焦之逆气浮火，皆随之顺流而下。进而言之，“设于逆气上干，填塞胸臆，或兼呕吐，其证之上盛下虚者，皆可参储并用以治之”。此外，在利产和中风证时，亦可同用。皆有医案可供参照。张氏创制之参储镇气汤酸泉饮、大顺汤、急救回阳汤等，均采用这一方式。（选自学苑出版社《张锡纯医书拾遗》）
张锡纯：治疗喘证总论
俗语云：喘无善证。诚以喘证无论内伤外感，皆为紧要之证也。然欲究喘之病因，当先明呼吸之枢机何脏司之。喉为气管，内通于肺，人之所共知也。而吸气之入，实不仅入肺，并能入心、入肝、入冲任，以及于肾。何以言之？气管之正支入肺，其分支实下通于心，更透膈而下通于肝（观肺心肝一系相连可知）。由肝而下，更与冲任相连，以通于肾。藉曰不然，何以妇人之妊子者，母呼而子亦呼，母吸而子亦吸乎？呼吸之气若不由气管分支通于心肝，下及于冲任与肾，何以子之脐带其根蒂结于冲任之间，能以脐承母之呼吸之气，而随母呼吸乎？是知肺者，发动呼吸之机关也。喘之为病，《本经》名为吐吸，因吸入之气内不能容，而速吐出也。其不容纳之故，有由于肺者，有由于肝肾者。试先以由于肝肾者言之：
肾主闭藏，亦主翕纳，原所以统摄下焦之气化，兼以翕纳呼吸之气，使之息息归根也。有时肾虚不能统摄其气化，致其气化膨胀于冲任之间，转挟冲气上冲。而为肾行气之肝木（方书谓肝行肾之气），至此不能疏通肾气下行，亦转随之上冲。是以吸人之气未受下焦之翕纳，而转受下焦之冲激。此乃喘之所由来，方书所谓肾虚不纳气也。当治以滋阴补肾之品。而佐以生肝血、镇肝气及镇冲、降逆之药。方用大怀熟地、生怀山药各一两，生杭芍、柏子仁、甘枸杞、净萸肉、生赭石细末各五钱，苏子、甘草各二钱。热多者可加玄参数钱。汗多者可加生龙骨、生牡蛎各数钱。
有肾虚不纳气，更兼元气虚甚，不能固摄，而欲上脱者。其喘逆之状恒较但肾虚者尤甚，宜于前方中去芍药、甘草，加野台参五钱，萸肉改用一两，赭石改用八钱。服一剂喘见轻，心中觉热者，可酌加天冬数钱。或用拙拟参赭镇气汤亦可（方三期第二卷，系野台参、生杭芍各四钱，生赭石、生龙骨、生牡蛎、净萸肉各六钱，生怀山药、生芡实各五钱，苏子二钱）。
有因猝然暴怒，激动肝气、肝火，更挟冲气上冲，胃气上逆，迫挤肺之吸气不能下行作喘者，方用川楝子、生杭芍、生赭石细末各六钱，厚朴、清夏、乳香、没药、龙胆草、桂枝尖、苏子、甘草各二钱，磨取铁锈浓水煎服。
以上三项作喘之病因，由于肝肾者也，而其脉象，则有区别。肝虚不纳气者，脉多细数；阴虚更兼元气欲脱者，脉多上盛下虚；肝火、肝气挟冲气、胃气上冲者，脉多硬弦而长。审脉辨证，自无差误也。
至喘之由于肺者，因肺病不能容纳吸入之气。其证原有内伤、外感之殊。试先论肺不纳气之由于内伤者。一翕一辟，呼吸自然之机关也。至问其所以能呼吸者，固赖胸中大气（亦名宗气）为之斡旋，又赖肺叶具有活泼机能，以遂其翕辟之用。乃有时肺脏受病，肺叶之翕辟活泼者变为易翕难辟，而成紧缩之性。暑热之时，其紧数稍缓，犹可不喘；一经寒凉，则喘立作矣。此肺痨之证，多发于寒凉之时也，宜用生怀山药轧细，每用两许煮作粥，调以蔗白糖，送服西药百布圣七八分。盖肺叶紧缩者，以其中津液减少，血脉凝滞也。有山药、蔗糖以润之（山药含蛋白质甚多故善润），百布圣以化之（百布圣为小猪小牛之胃液制成故善化），久当自愈。其有顽痰过盛者，可再用硼砂细末二分，与百布圣同送服，若外治，灸其肺腧穴亦有效，可与内治之方并用。若无西药百布圣处，可代以生鸡内金细末三分。其化痰之力较百布圣尤强。
有痰积胃中，更溢于膈上，浸入肺中，而作喘者。古人恒用葶苈大枣泻肺汤或十枣汤下之，此乃治标之方，究非探本穷源之治也。拙拟有理痰汤，载于三期第三卷（方系生芡实一两，清半夏四钱，黑脂麻三钱，柏子仁、生杭芍、茯苓片、陈皮各二钱）连服十余剂，则此证之标本皆清矣。至方中之义，原方下论之甚详，兹不赘。
若其充塞于胸膈胃腑之间，不为痰而为饮，且为寒饮者（饮有寒热，热饮脉滑，其人多有神经病；寒饮脉弦细，概言饮为寒者非是）其人或有时喘，有时不喘，或感受寒凉病即反复者，此上焦之阳分虚也，宜治以《金匮》苓桂术甘汤，加干姜三钱，厚朴、陈皮各钱半，俾其药之热力能胜其寒，其饮自化而下行，从水道出矣。
又有不但上焦之阳分甚虚，并其气分亦甚虚，致寒饮充塞于胸中作喘者。其脉不但弦细，且甚微弱，宜于前方中加生箭芪五钱，方中干姜改用五钱。
壬戌秋，台湾医士严坤荣为其友问二十六七年寒饮结胸，时发大喘，极畏寒凉，曾为开去此方（方中生箭芪用一两，干姜用八钱，非极虚寒之证不可用此重剂），连服十余剂痊愈。方中所以重用黄芪者，以其能补益胸中大气。俾大气壮旺，自能运化寒饮下行也。
上所论三则，皆内伤喘证之由于肺者也。
至外感之喘证，大抵皆由于肺。而其治法，实因证而各有所宜。人身之外表，卫气主之，卫气本于胸中大气，又因肺主皮毛，与肺脏亦有密切之关系。有时外表为风寒所束，卫气不能流通周身，以致胸中大气无所输泄，骤生膨胀之力，肺悬胸中，因受其排挤而作喘；又因肺与卫气关系密切，卫气郁而肺气必郁，亦可作喘。此《伤寒论》麻黄汤所主之证，多有兼喘者也。然用麻黄汤时，宜加知母数钱，汗后方无不解之虞。至温病亦有初得作喘者，宜治以薄荷叶、牛蒡子各三钱，生石膏细末六钱，甘草二钱，或用麻杏甘石汤方亦可。然石膏万勿煅用，而其分量又宜数倍于麻黄（石膏可用至一两，麻黄治此证多用不过二钱）。此二证之喘同而用药迥异者，因伤寒之脉浮紧，温病之脉洪滑也。
有外感之风寒内侵，与胸间之水气凝滞，上迫肺气作喘者。此《伤寒论》小青龙汤证也，当必效《金匮》之小青龙加石膏法，且必加生石膏至两许，用之方效。又此方加减定例；喘者去麻黄，加杏仁。而愚用此方冶喘时，恒加杏仁，而仍用麻黄一钱；其脉甚虚者，又宜加野台参数钱。三期第五卷载有更定后世所用小青龙汤分量，可参观也。又第五卷中载有拙拟从龙汤方，治服小青龙汤后喘愈而仍反复者。方系用生龙骨、生牡蛎各一两，杭芍五钱，清半夏、苏子各四钱，牛蒡子三钱，热者酌加生石膏数钱，用之曾屡次奏效。上所论两则，治外感作喘之大略也。
有其人素有劳疾喘嗽，少受外感即发，此乃内伤外感相并作喘之证也。宜治以拙拟加味越婢加半夏汤（方载三期五卷，系麻黄二钱，生怀山药、生石膏各五钱，寸冬四钱，清半夏、牛蒡子、玄参各三钱甘草钱半，大枣三枚，生姜三片）。因其内伤外感相并作喘，故所用之药亦内伤外感并用。
特是上所论之喘，其病因虽有内伤、外感，在肝肾、在肺之殊，约皆不能纳气而为吸气难，即《本经》所谓吐吸也。乃有其喘不觉吸气难而转觉呼气难者，其病因由于胸中大气虚而下陷，不能鼓动肺脏以行其呼吸，其人不得不努力呼吸以自救。其呼吸迫促之形状有似乎喘，而实与不纳气之喘有天渊之分。设或辨证不清，见其作喘，复投以降气纳气之药，则凶危立见矣，然欲辨此证不难也。盖不纳气之喘，其剧者必然肩息（肩上耸也）；大气下陷之喘，纵呼吸有声，必不肩息，而其肩益下垂。即此二证之脉论，亦迥不同。不纳气作喘者，其脉多数，或尺弱寸强；大气下陷之喘，其脉多迟而无力，尺脉或略胜于寸脉。察其状而审其脉，辨之固百不失一也，其治法当用拙拟升陷汤，以升补其胸中大气，其喘自愈。方载第一卷大气诠中，并详载其随证宜加之药。
有大气下陷作喘，又兼阴虚不纳气作喘者，其呼吸皆觉困难，益自强为呼吸而呈喘状。其脉象微弱无力，或脉搏略数，或背发紧而身心微有灼热。宜治以生怀山药一两，玄参、甘枸杞各六钱，生箭芪四钱，知母、桂枝尖各二钱，煎汤服。方中不用桔梗、升、柴者，恐与阴虚不纳气有碍也。上二证之喘，同中有异，三期第四卷升陷汤后皆治有验案，可参观也。
又有肝气、胆火挟冲胃之气上冲作喘。其上冲之极，至排挤胸中大气下陷，其喘又顿止，并呼吸全无，须臾忽又作喘，而如斯循环不已者，此乃喘证之至奇者也。
曾治一少归，因夫妻反目得此证，用桂枝尖四钱，恐其性热，佐以带心寸冬三饯，煎汤服下即愈。因读《本经》，桂枝能升大气兼能降逆气。用之果效如影响。
夫以桂枝一物之微，而升陷降逆两擅其功，此诚天之生斯使独也。然非开天辟地之圣神发之，其孰能知之？原案载三期第二卷参赭镇气汤下，可参观。（选自学苑出版社《张锡纯医论医案撮要》）