经方实验录：大承气汤在临床上的六种复杂证治

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张锡纯论温病 丨作者 / 莲花笙

这是六吉堂第51篇原创文章

大承气汤作为阳明病主要方剂，本文通过经方实验录之中的医案，解析关于大承气汤的临床应用。

大承气汤  大黄四两，酒洗 厚朴半斤，炙，去皮 枳实五枚，炙芒消三合

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒消，更上微火一两沸。分温再服，得下，余勿服。

根据伤寒论相关条文描述，大承气汤证的主要表现为阳明证实热证，主要表现为五个方面：

一是邪热在大肠，导致大便不行，腹痛拒按，内有燥屎。曹颖甫先生认为阳明胃，主要指的是大肠；二是阳明燥气上冲及脑，则阙上必痛（头上眉心部位），不严重的涨疼，严重的满头都疼；三是右髀有筋牵掣，右膝外旁痛，此为曹先生所独验而得之者；四是脉洪大而实，也有呈现为脉迟症状；五是日晡潮热。舌苔黄燥厚腻，大渴喜饮冷水。

以上表现是大承气汤的正常表现，但经方实验录则从临床的角度，揭示了大承气汤的复杂多变表现。

1、厥上疼，渴饮，大便八日不行，脉实。大承气汤加瓜蒌实

方（左） 病延二候，阙上痛，渴饮，大便八日不行，脉实，虽今见心痛彻背，要以大承气汤主治。  生川军（四钱，后入）小枳实（四钱）中川朴（一钱）芒硝（二钱，后入）全瓜蒌（五钱 ）   下后胸膈顿宽，惟余邪未尽，头尚晕，乃去硝黄，再剂投之，即愈。

曹颖甫先生善用诸承气汤，历年治阳明实证，十九全愈，有“曹一帖”之尊称，“曹承气”之雅号，《伤寒论》中之阳明病占全书篇幅四之一，于承气汤尤反复推论，其详备明确远出三阴诸方之上，可见下法之重要地位，可惜后世医家偏于辛凉轻药轻证，桂附尚且不敢用，更何况硝黄下法，能够掌握的医家更为稀有。

如今的中医之弊，在于不敢用下药，而如今西医的主要缺点，却恰恰在于过分使用寒凉。西医治疗凡外感病，往往不分寒热虚实，一开始就打吊瓶消炎，而中医则分清表里，先解表，如果表未解而入里，方才用攻下的方法治疗，显得十分科学有序。

曹颖甫在治疗外感病时候，遇贫病之家，比如遇到外感病同时有大便不痛的病人，一般同时写两个方子：一为麻黄汤，一为承气汤，让其先服前方，汗出后再服后方，这样既能让表里之病先后治愈，同时也免除了病人来回奔波的劳累。

2、满头剧疼，脉微弱，身无热，病源湿热在肠，大承气汤下之。

若华忽病头痛，干呕，服吴茱萸汤，痛益甚，眠则稍轻，坐则满头剧痛，咳嗽引腹中痛，按之，则益不可忍，身无热，脉微弱，但恶见火光，口中燥，不类阳明腑实证状。盖病不专系肠中，而所重在脑，此张隐庵所谓阳明悍热之气上循入脑之证也。按即西医所谓脑膜炎之类。所以趁其身无热、脉微弱之时，而急下之，釜底抽薪。若是等到病进而为身有大热、脉大而实，然后再论治，必定会来不及。 处方：生川军（三钱）  芒硝（三钱）  枳实（四钱）  厚朴（一钱）。

服本方后约三小时，即下，所下非燥矢，盖水浊也。而恙乃悉除，不须再诊。

这个病例并未表现出阳明腑实证，而且还脉微弱，身无热，只有恶见火光，口中躁这一热象。气主要表现为满头剧痛，之所以用大承气汤，因病在脑，而病源在肠，所以上病下取，以治求其本。

经方实验录认为，从生理上看，胃有神经上通于脑，所以虽然胃与大肠都位于脑之下，但肠中燥热之气上冲脑补，辗转相传，脑神经受热熏灼，所以满头剧痛，而且因为肠胃燥实，周身血液必随之化热，血管壁间之诸神经，相应收到影响，而脑部为全身神经之总汇和重要枢机，与全身血液和神经的相互联系更为密切，所受影响也最为巨大，所以肠胃之燥热邪气，不仅仅会导致满头剧痛，严重就会发生就会发生神昏谵语，发狂喜妄等精神系统的疾病。

所以，抵当汤证就表现为发狂之象，桃核承气汤证有为如狂之状，这些都是因为血热影响于脑神经之明证。所以在这些证的治疗当中，都用到了大黄和芒硝，可见抵挡汤与承气汤也都脱胎于承气汤。当然，人的神经脆弱与否，从而导致肠热有易犯脑者，也有不易犯脑者，尤其是小儿神经脆弱，故惊厥之病特多。

从阳明病的表现来看，承气汤类病证所引发的头痛，其始在阙上，严重的则满头皆痛，而白虎汤证也能导致头疼，发病的时候，阳明府实热燥气上冲，多致脑中神经错乱，而见谵语头痛。或者是大便已，头卓然而痛，其因是大便之后，无根之热毒上冒所致。

而另外还有一种阳明实热证却表现为湿热蕴蒸之象，就比如大蒸锅里的热汤，沸腾于下，而蒸气已早蒸发升腾，流动之气，最易犯脑，不似燥矢之凝结必待下后而气乃上冲也。此证但下浊水，即可证明湿热之蕴蒸阳明。不然，目中不了了，无表里证，大便难，身微热者，何以法当急下呢？

3、满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，大承气汤下之。

师曰 予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人，病起已六七日，壮热，头汗出，脉大，便闭，七日未行，身不发黄，胸不结，腹不胀满，惟满头剧痛，不言语，眼张，瞳神不能瞬，人过其前，亦不能辨，证颇危重。余曰：目中不了了，睛不和，燥热上冲，此阳明篇三急下证之第一证也。不速治，行见其脑膜爆裂，病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。并嘱其家人速煎服之，竟一剂而愈。大黄（四钱）枳实（三钱）川朴（一钱）芒硝（三钱）

此病为阳明燥气上冲颠顶，故头汗出，满头剧痛，神识不清，目不辨人，其势危在旦夕，所以一剂而下，如釜底抽薪，泄去胃热，胃热一平，则上冲燥气因下无所继，随之俱下，故头目清明，病遂霍然。这种无形之邪气发病迅猛，所以需要急下。而宿食积滞，腹胀而痛，壮热谵语，发病较为缓慢，治疗的过程也是需要数剂方能奏效。所以阳明病无形之邪气与有形之积，在临床上颖仔细辨别，才不不至临诊而茫然无措。

【佐景按】尝见一男子，神志恍惚，四肢痉厥，左手按额上，右手按其阴器，两足相向弯曲而崛起。旁人虽用大力，不能使之直伸，目张而赤，近光则强闭，脉凌乱隐约，大便多日不行，数日来头痛，病起仅七八日，服药五六日，即至如此地步。据称此前曾宿娼患疮，外治而愈。余曰：此大承气证失治者也。因为口噤药不能下，侍者用简便法，纳甘油锭于其肛中，凡三次，毫无效验。可惜无亲人作主，不能试胆导法。次日汗出夜毙，是可悯也。

又一男子病者感病数日，腹中微痛，医以四逆散作汤与之，痛略差，而目中之不了了更显，与之言，病人家属半是半非（并未用大承气汤下之），其夜即毙。

4、宿食寒结，热结旁流而下利，色纯黑，身不热，脉滑大而口渴，大承气汤下之。

师曰 陈姓少年，住无锡路矮屋，年十六，幼龄丧父，惟母是依，终岁勤劳，尚难一饱。适值新年，贩卖花爆，冀博微利。饮食失时，饥餐冷饭，更受风寒，遂病腹痛拒按，时时下利，色纯黑，身不热，脉滑大而口渴。家清寒，无力延医。经十余日，始来求诊。察其证状，知为积滞下利，遂疏大承气汤方，怜其贫也，并去厚朴。计大黄四钱，枳实四钱，芒硝三钱。

果然一剂后，大下三次，均黑粪，干湿相杂，利止而愈。此金匮所谓“宿食下利，当有所去，下之乃愈，宜大承气汤”之例也。

伤寒论曰：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干，咽燥者，急下之，宜大承气汤。”可以互证。

《温疫论》曰：“热结旁流者，以胃家实，内热壅闭，先大便闭结，续得下利，纯臭水，全然无粪，日三四度，或十余度，宜大承气汤，得结粪而利止。服汤不得结粪，仍下利，并臭水，及所进汤药，因大肠邪胜，失其传送之职，知邪犹在也，病必不减，宜更下之。”可见吴又可瘟疫论之理论与伤寒论一脉相承

仲圣曰：'观其脉证，知犯何逆，随证治之。这是中医治病的时要义，并不在于具体的疾病名称。相反，如果医家不识其证，而根据疾病名称，误投方治，虽然病名相合，但并不能治好病。所以清朝很多医家，只知伤寒温病之争，而不研究数百证方之辨，治病茫然无措。

更为严重的是民国以来的最大部分中医，更是惟病名之是论，或主从中，或主从西，或主中西医结合，全然将伤寒论体最为推崇的证与方（根据人体与疾病正邪交争的反应而立的方药），置之不理，导致中医传承与临床实践走了很大的弯路。

曹颖甫先生说， 治病必求其本，医者务识其病根所在，然后可以药到而病除。如果局限病名之殊异，就会在很大程度上首尾两端，始终不敢用药，以致人于死，甚为可惜！

5、《温热逢源》治验二则：体虚邪实，养阴泄下兼施，使邪从溏粪宿粪而解

（一）“光绪初年冬仲，徐君声之因欲服补剂，嘱为定方。予诊其脉，两尺浮数弦动而不静。予谓据此脉证，当发冬温，补剂且从缓进。因疏方黄芩汤加生地，嘱其多服几剂。当其时，饮啖如常，并无疾苦，勉服三两剂，即停不服。迨十二月十七，忽振寒发热，两日后渐觉神情昏糊困倦，热势蒸郁不达，神呆，耳聋，面垢。此少阴伏邪化热外达，其势外已入胃，而内发于阴者，尚未离少阴之界，而并有窜入厥阴之势，病情深重而急。予以至戚，谊无可诿，不得不勉力图之。先与栀豉黄芩二剂，继进清心凉膈法两剂，均无大效。而痉厥昏谵，舌燥唇焦，病势愈急，乃用调胃承气加洋参、生地、犀角、羚羊、元参养阴清泄之品。两剂之后，始得溏粪如霉酱者二遍。间进犀、羚、地、芍、豆豉、栀、丹、芩、元参，养阴熄热，清透少阴之剂，而热似不减，乃再与调胃承气合增液法，又行垢粪一次。此后即以此法与养阴清泄之法，相间迭用。 自十二月二十三起至正月初十，通共服承气八剂，行宿垢溏黑者十余次，里热始得渐松，神情亦渐清朗。用养阴之剂，调理两月而全。

按此证少阴伏邪本重，其化热而发也，设热邪全聚于胃，即使热壅极重，犹可以下泄之药，背城借一，以图幸功。乃中焦之热势已剧，而伏热之溃阴分者，又内炽于少厥两阴之界，岌岌乎有蒙陷痉厥之险，不得已用助阴托邪之法，从阴分清化，使其渐次外透。其已达于胃者，用缓下法，使之随时下泄。战守兼施，随机应变，如是者将及两旬，邪热始得退清。假使攻下一两次后，即畏其虚而疑不能决，则其险有不堪设想者。然则焦头烂额得为今日之上客者，幸也！

（二）：“长媳徐氏，戊戌七月患感冒，挟肝气发热、脘痛、呕恶不纳者五六日，八月朔，得大解颇畅。余谓大便一通，病可松也。不意至夜，寒热大作，恶心干呕，彻夜不止，与左金、平胃、温胆、泻心均无寸效。至初五日，烦躁口渴，舌燥起刺，予以其质弱阴亏，虑其不耐壮热，急思乘早击退，冀免淹缠。遂用凉膈合泻心法，佐以洋参、石斛等，连进两剂。得大解两遍，呕恶即止，而里热不减。间服养阴泄热药一二剂，大便仍不行，而舌苔灰黑转厚，乃改用调胃承气合增液法，间日一进。每进一剂，即行一次，粪色或黄或黑，或溏或结。又进三次，至十五日，方中大黄重至五钱，乃腹中大痛，宿粪畅行。当时冷汗肢厥，几乎气脱不回，急进人参以扶正气，始能渐定。

自此次畅行后，里热渐松，用药总以养阴扶胃为主。每间三四日，大解不行，即用人参汤送大黄丸药一服，或泻叶汤一盏，大便始行。而粪色仍黑紫如酱。至九月初，乃能渐进米汤稀粥，然每至三五日大解不通，即觉胃热熏郁，须与清泄，得大解始平。至九月十九日，服泻叶汤后，忽然宿垢大行，得黑垢半桶之多。然后积热浊热始得一律肃清，不再有余热熏蒸矣。

自初病至此，共用大黄三两零，元明粉一两零，人参参须二三两，洋参、麦冬各十余两，鲜地、石斛各一斤，其犀、羚、珠粉等味用数少者不计焉。此证因阴虚质弱之体，患此大病，米饮不沾唇者一月，而得全性命者，缘自病迄今，始终以扶正养阴为主。故虽屡濒危殆，而卒获保全。其积垢行至一月有余而始净，则初念亦不及料也。然从此可知时病之余热不解，皆由积垢不清所致，断不可顾虑其虚，转致留邪生变也。

又此证最易惑者，其脉始终细弱，毫无实象，惟将见证细意审察，究属体虚证实，惟有用洋参、鲜地、石斛、大黄，以养阴泄热为至当不易之治，碻守不移，始得回一生于九死也，亦幸已哉！”

以上两则医案，可见柳氏治阳明实证用承气汤法，使邪从溏粪宿粪而解，近师吴又可，远宗仲圣，不失为治病能手。

6、误发汗而致满口烂赤，昼则明了，暮则壮热，彻夜不得眠，脉沉滑有力，大便不行，大承气汤下之。

（一病人误发汗）余往诊，已满口烂赤。检其前方，则为最轻分量之桂枝汤，案中则言恶寒。夫病在太阳而用桂枝，虽不能定其确当与否，然犹相去不远。既而病转阳明，连服白虎汤五剂，前医以为不治。老友周肖彭嘱余同诊。问其状，昼则明了，暮则壮热，彻夜不得眠。夫营气夜行于阳，日暮发热属血分，昼明夜昏与妇人热入血室同。热入血室用桃核承气，则此证实以厥阴而兼阳明燥化。病者言经西医用泻盐下大便一次（可知大便不行），则中夜略能安睡。诊其脉，沉滑有力。余因用大承气汤，日一剂，五日而热退。肖彭以酸枣仁汤善其后，七日而瘥。

《伤寒论》曰：“厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”寒郁于外，热伏于里，则其证当等阳热渐回而下之，使热邪从下部宣泄而病愈。若发其汗，则胃中液涸，胆火生燥，乃一转为阳明热证，为口伤烂赤所由来。此正与反汗出，而咽痛、喉痹者同例，这都是因为发汗太过，而导致阳气上盛也。

伤寒论曰：“厥深者，热亦深，厥微者，热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”今已口伤烂赤，考其原，咎在发汗，则更应下矣，此经文之可据以用承气者一也。阳明病，有日晡所发潮热之证，大论言之者屡，今病人昼日明了，暮则壮热，殊相合，此经文之可据以用承气者二也。更诊其脉，沉滑而有力，是为实，此脉象之可据以用承气者三也。西医曾以泻盐微下，则中夜略得安睡，此前治之可据以用承气者四也。有此四证，已可谓细心，若仍不能大胆用救命之方，尚得称为医家乎？

曹颖甫先生注： 口伤烂赤，胃热也；大便燥结，肠热也，手足阳明俱热，不急泻之，病何能去？《内经》云：“阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之”，此之谓也。

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