肾藏象理论及其临床应用

肾藏象理论及其临床应用

周安方

I 摘要：肾具有藏精、主生长发育和生殖、主水液、主纳气、主气化、生髓主骨充脑化血、主二便等功能；其功能失常的病证主要表现在气化、蛰藏、固摄不及，气化、蛰藏、固摄太过，生长、性事、排尿异常，发育、生殖障碍，生髓、化血不足，作强不能，生尿过少，产尿过多等方面；其治当分虚实，虚者当补，实者宜泻。

肾为先天之本、生殖之源、水火之宅、阴阳之根。明代张介宾言：“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。”明确指出了肾在五脏中的重要地位。因此，临床上很多病证需要从肾论治。

1肾藏象理论的基本内容

1.1肾的基本

中医的肾与西医的肾既有联系，又有区别。

中医的肾不等同于西医的肾。中医的肾具有藏精、主生长发育和生殖、主水液、主纳气、主气化、生髓主骨充脑化血、主二便、开窍于耳等功能，涉及现代医学泌尿、生殖、内分泌、中枢神经、骨骼及血液系统等方面。因此，中医的肾不是一个单纯的实质脏器，而是一个功能单位——肾系统。

1.2肾的主要功能

《素问·六节藏象论》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”明确指出了肾具有贮存、封藏精气的生理功能。

1)精的概念：精，又称精气，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。故《素问·金匮真言论》说：“夫精者，身之本也。”

2)精的来源：肾藏的精，包括先天之精和后天之精。

先天之精来源于父母的生殖之精，它与生俱来，是形成生命(胚胎)的基本物质。故《灵枢·本神》说：“生之来，谓之精。”《灵枢·决气》说：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”

后天之精来源于脾胃化生的水谷之精。后天之精经脾气的转输以“灌溉四傍”，因此又称脏腑之精。脏腑之精在维持各自生理功能之后的剩余部分，则输送于肾，以充养先天之精。故《素问·上古天真论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”

由此可见，肾精的构成是以先天之精为基础，加之部分后天之精的充养而化成。先天之精是肾精的主体成分，后天之精则起充养先天之精的作用。

3)肾的功能：肾的重要生理功能是藏精，并在此基础上派生出主生长发育和生殖、主水液、主纳气、主气化、生髓主骨充脑化血、主二便、开窍于耳等生理功能。

2肾藏象理论的临床应用

2.1主生长发育

2.1.1理论探析

《素问·上古天真论》说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子；三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿搞；六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八，则齿发去。”明确指出了人的生长发育情况可以从“齿、骨、发”等的变化反映出来。

人自出生之后，随着肾之精气的逐渐充盛而进入幼年期，表现为头发稠密、乳齿更换、身体增高；到了青年期，肾之精气更加充盛，表现为智齿长出、骨骼长成、性与生殖功能成熟；及至壮年期，肾之精气充盛至极，表现为筋骨坚强、头发黑亮、身体壮实、精力充沛；跨入老年期，肾之精气逐渐衰减，表现为面容憔悴、头发脱落、牙齿枯搞、性与生育能力丧失等。由此可见，人的生长发育及其生、长、壮、老、已的生命过程与肾之精气的盛衰密切相关。

2.1.2临床应用

临床上，肾不主生长发育的病证主要表现在发育障碍、生长异常等方面。

1)发育障碍：肾之精气充盛，能够促进发育，则人的发育正常。若肾之精气不足，则人的发育迟缓，小儿可见五迟(站迟、语迟、行迟、发迟、齿迟)、五软(头软、项软、手足软、肌肉软、口软)，男子可见阴器短小，女子可见子宫幼稚，老年人可见过早衰老(头发早白、皮肤松弛、视物昏花、健忘失眠、耳鸣耳聋、体力下降、性欲低下、功能减退)等，治宜补益肾精，药用熟地黄、黄精、鹿角胶、紫河车等。

2)生长异常：肾之精气充盛，能够促进生长，则人体器官生长正常、功能健旺。若肾之精气不足，则人体器官生长失常，老年人可见脑萎缩、骨质增生，男子可见攀丸萎缩、前列腺增生，女子可见阴器萎缩、卵巢早衰等，治宜补益肾气，药用构祀子、人参、鹿角胶、淫羊霍等。

2.2主生殖

2.2.1理论探析

《素问·上古天真论》说：“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫……二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八，则齿发去……五脏皆衰……天癸尽矣……而无子耳。”明确指出了人之性与生殖功能的成熟与维持，都与肾之精气的盛衰密切相关。

人出生后随着肾之精气的不断充盛而产生天癸。天癸，具有促进人的生殖器官发育成熟和维持人的生殖功能的作用，是肾之精气充盛到一定程度而产生的一种精微物质。天癸来至，表明性器官发育成熟，并具备性与生殖能力，男子则见排精现象，女子则见月经来潮。其后，肾之精气不断充盛，并维持在一定的水平上，从而保持其旺盛的性与生殖功能。中年以后，肾之精气逐渐衰少，天癸亦随之衰减、竭绝，生殖功能逐渐衰退，生殖器官日趋萎缩。最后进入老年期，性与生殖功能便逐渐丧失。

2.2.2临床应用

临床上，肾不主生殖的病证主要表现在性事异常、生殖障碍等方面。

1)性事异常：肾阳充盛，阳事鼓动有力，则性事旺盛。若肾阳虚衰，则男子勃起困难、女子性欲冷淡，治宜温补肾阳，药用肉从蓉、巴戟天、淫羊霍、仙茅等。

肾阴充足，则阴精充盛，相火不亢，精液秘藏，窍道濡润。若肾阴不足，阴虚阳亢，相火妄动，扰动精室，烁炼津液，则男子遗精早泄、女子阴道干涩，治宜滋补肾阴，药用生地、构祀子、黄精、女贞子等。

2)生殖障碍：肾之精气充盛，性器发育成熟，则生殖功能旺盛。若肾之精气亏虚，性器发育不良，精卵生成障碍，则男子睾丸软小、精少不育，女子子宫幼稚、卵小不孕，治宜补肾填精，药用熟地黄、巴戟天、淫羊霍、鹿角胶、紫河车等。

2.3主作强

 

2.3.1理论探析

《素问·灵兰秘典论》说：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”作强，即强于劳作；伎巧，指聪慧多能。

肾藏精，精生髓，髓养脑、充骨。肾之精气充盛，则脑健骨壮体强，表现为身体强壮、精力充沛、思维敏捷、聪慧多能；肾主性与生殖，肾之精气充盛，天癸来至，性器发育成熟，则性事正常、生殖力旺。

2.3.2临床应用

临床上，肾不主作强的病证主要表现在体力、脑力及性事能力不足等方面。

1)体失作强：肾之精气充盛，体能作强，则身体健壮、精力充沛。若肾之精气亏虚，体失作强，则身体赢瘦、精神不振、腰膝酸软，治宜补肾壮体，药用人参、杜仲、鹿角胶、蛤蟆油等。

2)脑失作强：肾之精气充盛，脑能作强，则思维敏捷、聪慧多能。若肾之精气亏虚，脑失作强，则脑力不及、反应迟钝、智力低下，治宜补肾益脑，药用熟地黄、制何首乌、黄精、鹿角胶等。

3)性失作强：肾之精气充盛，性能作强，则性欲旺盛、性事正常。若肾之精气亏虚，性失作强，则性欲低下、勃起障碍、性事不能，治宜补肾壮阳，药用人参、肉从蓉、巴戟天、淫羊霍等。

2.4主水液

2.4.1理论探析

肾主水液，是指肾气具有主司和调节全身水液代谢的功能。《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液。”肾气对于水液代谢的主司和调节作用，主要体现在以下两个方面。

1)生成尿液和排泄尿液的作用：机体各脏腑代谢后产生的浊液(废水)，通过三焦水道下输于肾及膀胱，在肾气的蒸化作用下，分为清浊。其清者被回吸收，由脾气的转输作用而通行三焦水道，重新参与水液代谢；其浊者化为尿液，在肾气的推动作用下由膀胱从尿道排出体外。肾气对水液的蒸化及对膀胱的开合作用，是生成尿液和排泄尿液的一个重要环节，也是水液代谢的一个重要环节。

2)对其他脏腑的促进调节作用：机体水液的输布与排泄，是在肾、脾、肺、三焦、膀胱、胃、大肠、小肠等脏腑的共同参与下完成的，但肾在水液代谢的各个环节中起着主导作用，对其他参与水液代谢的脏腑具有促进调节作用，故明代张介宾说：“水为至阴，故其本肾。”

2.4.2临床应用

临床上，肾不主水的病证主要表现在生尿失常、排尿障碍及水停生痰、水病及血等方面。

1)生尿过少：肾之精气充盛，生尿功能健全，则生尿、尿量正常。若肾之精气亏虚，生尿功能失常，则生尿过少，表现为排尿量少，甚至无尿可排，多见于高热、大汗及剧泄伤津之后，以及肾的生尿功能障碍的病证，前者治宜滋补肾阴，药用生地、玄参、桂枝等；后者治宜化气行水，药用黄茂、获菩、桂枝等。

2)产尿过多：肾之精气充盛，固摄有权，则尿量正常。若肾之精气亏虚，固摄无权，则产尿过多，表现为尿频量多，甚至随饮随尿，多见于肾的固摄功能障碍的病证，治宜补肾缩尿，药用桑缥峭、覆盆子、益智仁等。

3)排尿障碍：肾之精气充盛，膀胱开启有权，则排尿正常。若肾之精气亏虚，膀胱开启失司，虽然膀肤有尿，但是排尿障碍。其中又有排尿无力与排尿困难之分，排尿无力是指尿路通畅的排尿障碍，排尿困难是指尿路梗阻的排尿障碍。前者多见于肾气推动无力的病证，治宜补肾益气，药用人参、黄精、附子等；后者多见于膀胱开启不利的病证，治宜补肾活血，药用巴戟天、川牛膝、唬泊等。

4)水停生浊：肾之精气充盛，气化有权，水液输布排泄正常。若肾之精气亏虚，水液输布排泄失常，停聚体内，生成痰浊，临床上除了见有少尿、水肿等症外，还可见有痰浊内停的表现，治宜化气行水，兼祛痰浊，药用桂枝、半夏、大黄等。

5)水病及血：水液停聚日久，可以阻碍血行，导致血行不畅，形成水瘀互结的病证，临床上除了见有少尿、水肿等症外，还可见有瘀血内停的表现，治宜化气行水，兼化瘀血，药用桂枝、益母草、泽兰等。

2.5主纳气

 

2.5.1理论探析

肾主纳气，是指肾气具有摄纳肺所吸入的自然界清气，保持吸气的深度，防止呼吸表浅的作用。人的呼吸功能由肺所主，其中呼气主要依赖肺气的宣发作用，吸气主要依赖肺气的肃降作用。吸入的清气，虽由肺气的肃降作用而下达于肾，但必须再经肾气的摄纳潜藏，才能使其维持一定的深度，从而利于气体的交换。故《难经》说：“呼出心与肺，吸入肾与肝。清代林佩琴说：“肺为气之主，肾为气之根。肺主出气，肾主纳气。阴阳相交，呼吸乃和。

2.5.2临床应用

临床上，肾不纳气的病证主要表现在摄纳不及等方面。

摄纳不及：肾之精气充盛，摄纳有权，则呼吸均匀、深沉。若肾之精气亏虚，摄纳无权，纳气不及，肺吸入之清气不能下纳于肾，就会出现呼吸表浅、呼多吸少、气不得续、动则气喘等症，治宜补肾纳气，药用人参、蛤蚜、冬虫夏草等。

2.6主气化

 

2.6.1理论探析

气的运动而产生的各种变化称为气化。诸如体内精微物质的化生及输布，精微物质之间、精微物质与能量之间的互相转化，以及废物的排泄等都属于气化。

肾为气化之本，肾精、肾气及其分化的肾阴、肾阳在推动和调控脏腑气化过程中起着极其重要的作用。肾阳为一身阳气之本，能推动和激发脏腑经络的各种机能，加速机体的新陈代谢，并激发精血津液化生为气或能量，促进“有形化无形”的气化过程。肾阴为一身阴气之源，能抑制和调控脏腑经络的各种机能，抑制机体的新陈代谢，并减缓精血津液化生为气或能量，促进“无形化有形”的气化过程。

2.6.2临床应用

临床上，气化失常的病证主要表现在气化不及、气化太过等方面。

1)气化不及：肾阳充盛，气化有力，则代谢正常，功能旺盛。若肾阳亏虚，阴寒内盛，气化不及，主要表现为代谢过缓、功能低下的病证，临床多见心率减慢、气短声微、食欲不振、形体肥胖、精神萎靡、神疲欲卧、不欲饮水、畏寒肢冷等症，治宜温补肾阳，药用人参、附子、淫羊霍等。气化不及还可导致水液停聚，临床可见少尿、水肿等症，治宜温阳化气行水，药用附子、桂枝、黄茂等；水液停聚还可变浊生痰，碍血成瘀，临床可见痰瘀互结的表现，治宜温阳涤痰化瘀，药用红参、半夏、泽兰等。气化不及还可导致尿液生成与排泄失常，临床可见多尿、尿频、遗尿、尿失禁等症，治宜补肾化气缩尿，药用桑缥峭、覆盆子、益智仁等。

2)气化太过：肾阴充足，气化有序，则代谢如常，功能健全。若肾阴不足，阴虚阳亢，气化太过，主要表现为代谢过快、功能亢进的病证，临床多见心率加快、气粗声洪、消谷善饥、形体消瘦、精神亢奋、心烦失眠、口干欲饮、五心烦热等症，治宜滋补肾阴，药用生地、知母、玄参等。

2.7主骨髓

 

2.7.1理论探析

《素问·阴阳应象大论》说：“肾生骨髓。”《素问·痿论》说：“肾主身之骨髓。”肾藏精，精生髓。髓分骨髓、脊髓和脑髓，皆由肾精化生。脊髓上通于脑，脑由髓聚而成，故《灵枢·海论》言：“脑为髓之海。”《素问·五脏生成篇》言：“诸髓者，皆属于脑。”因此，肾精充盛，髓海得养，脑髓充盈，脑之发育健全，则思维敏捷、精力充沛。

精生髓，髓化血。清代张璐说：“(肾)精不泄，归精于肝而化清血。清代张志聪说：“肾为水脏，主藏精而化血。因此，肾精充盛，骨髓得充，化血有源，血液充足，则面容光泽、精力充沛、身体健壮。

精生髓，髓养骨。故《素问·六节藏象论》有肾“其充在骨”之说。肾精充盛，髓有化源，骨髓充盈，骨得其养，则骨骼粗壮、不易折断。

2.7.2临床应用

临床上，肾不生髓主骨化血的病证主要表现在髓海空虚、精血不足、骨骼萎弱等方面。

1）髓海空虚：肾之精气充盛，髓海得养，则脑髓健全。若肾之精气亏虚，无以生髓充脑，就会导致髓海空虚，临床表现为健忘恍惚、神情呆钝、动作迟缓等，治宜补肾益脑，药用制何首乌、黄精、人参等。

2）精血不足：肾之精气充盛，化血有源，则血充体健。若肾之精气亏虚，无以生髓化血，就会导致肾血亏虚，临床表现为面色无华、唇甲淡白、头晕心悸、精神萎靡等，治宜补肾生血，药用熟地黄、制何首乌、阿胶等。

3)骨骼萎弱：肾之精气充盛，髓有化源，骨骼得养，则骨骼坚固。若肾之精气亏虚，无以生髓养骨，就会导致骨萎骨痹，临床表现为腰膝酸痛、活动障碍、易于骨折等，治宜补肾壮骨，药用杜仲、怀牛膝、桑寄生等。

2.8主二便

2.8.1理论探析

《素问·金匮真言论》说：“肾……开窍于二阴。”二阴司二便，其主则在肾。故明代张介宾说：“盖肾为胃关，开窍二阴，所以二便之开闭，皆肾为之主。”

尿液的贮藏和排泄虽在膀胱，但尿液的生成及排泄必须依赖于肾气的蒸化和固摄作用。肾气蒸化有力，膀胱固摄有权，则生尿排尿正常，表现为排尿的频率、尿量、尿流以及控制排尿等方面均正常。

粪便的排泄，虽要依靠大肠传化糟粕的功能，但亦与肾气的推动和固摄作用密切相关。肾气充盛，大便推动有力，大肠固摄有权，则大便次数、粪质以及控制排便等方面均正常。

2.8.2临床应用

临床上，肾不主二便的病证主要表现在固摄不及、固摄太过等方面。

1)固摄不及：肾之精气充盛，固摄有权，大肠腑气得约，膀胱腑气得固，则二便正常。若肾之精气亏虚，固摄不及，导致大肠腑气失约，则大便泄泻，甚至大便失禁等，治宜补肾固肠，药用补骨脂、吴茱英、五味子等；导致膀胱腑气不固，则小便频多，甚至小便失禁等，治宜补肾固脖，药用桑缥峭、覆盆子、益智仁等。

2）固摄太过：肾阴不足，阴虚阳亢，亢则为害，功能失常，固摄太过，导致大肠腑气不开，则大便不畅，甚至大便秘结等，治宜滋阴润肠，药用生地、生何首乌、黑芝麻等；导致膀胱腑气不开，则小便不利，甚至小便瘾闭等，属肾阴虚者，治宜滋阴利尿，药用知母、褚实子、川牛膝等；属肾气虚者，治宜补阴利尿，药用人参、黄芪、川牛膝等。

2.9主蛰藏

 

2.9.1理论探析

肾主蛰藏，是指肾具有潜藏、封藏、闭藏之生理特性。冬主闭藏，肾气通于冬，故主蛰藏是肾的重要生理特性。

肾的藏精、主纳气、主生殖、主二便等功能，都是肾主蛰藏生理特性的具体体现。故明代李挺说：“肾有二枚……纳气、收血、化精，而为封藏之本。”

2.9.2临床应用

临床上，肾不能主蛰藏的病证主要表现在蛰藏不及、蛰藏太过等方面。

1)蛰藏不及：肾之精气充盛，蛰藏有权，则精能固秘。若肾之精气亏虚，蛰藏不及，精关失约，导致精液滑泄，精微泄漏，临床表现为滑精、遗精、早泄、血尿、蛋白尿等，治宜补肾固精，药用金樱子、芡实、山茱英等；由于后天能够培育先天，脾为后天之本，补脾可以补肾，故可酌用党参、黄芪、白术、山药等补脾益肾以固其精。

肾之精气充盛，固摄、纳气有权，大肠、膀胱、胎气受约，则二便、胎孕正常。若肾之精气亏虚，蛰藏不及，固摄无权，导致大肠腑气失约，临床表现为大便泄泻，甚至滑脱不禁等，治宜补肾固肠，药用补骨脂、吴茱英、五味子等；导致膀胱腑气失约，临床表现为多尿、尿频、遗尿、尿失禁等，治宜补肾缩尿，药用桑缥峭、覆盆子、益智仁等；导致胎气不固，临床表现为胎漏、滑胎等，治宜补肾固胎，药用续断、杜仲、桑寄生等。

若肾之精气亏虚，蛰藏不及，摄纳无权，导致气不归根，临床表现为呼吸表浅、呼多吸少、气不得续、动则气喘等，治宜补肾纳气，药用人参、蛤蚜、冬虫夏草等。

2)蛰藏太过：实邪侵肾，邪碍肾气，肾功失常，蛰藏太过，导致大肠腑气不开，临床表现为大便不畅，甚或大便秘结等，治宜通利大肠，药用番泻叶、生何首乌、火麻仁等；导致膀胱腑气不开，临床表现为小便不利，甚至小便不通等，治宜通利膀胱，药用冬葵子、穿山甲、琥珀等；导致精室精关不开，临床表现为逆行射精，或者射精不能等，治宜开启精关，药用石葛蒲、路路通、川牛膝等。