案例分享：PD-1单抗治疗EGFR突变NSCLC

★病情简介★

患者，女，62岁，有吸烟史，无恶性肿瘤及家族肿瘤史，因右髋关节疼痛引起干咳和步行障碍前来医院就诊。CT显示右髋骨65mm占位及肺16mm结节。基因检测显示EGFR1 19号外显子的缺失，PD-L1表达90%。

★既往治疗★

因EGFR突变阳性，用EGFR-TKI（厄洛替尼）治疗。2个月后CT复查发现疾病进展，出现多个新转移病灶。检测发现EGFR突变（—），PD-L1表达95%。

★K药治疗★

患者接受Pembrolizumab二线治疗。一个疗程的K药后，右髋关节疼痛得到明显改善，使用3个疗程的K药后，原发病灶及多发转移均消失。对右髂骨和胸壁病灶的样本进行免疫荧光分析，发现EGFR突变和PD-L1高表达存在明显的异质性。且两个样本含有90%以上基因突变（包括KRAS和TP53）。ddPCR显示EGFR 19从0.18%降到0.06%（图1-4）。

图1

图2

图3

图4

图1-4为治疗后活检标本的免疫荧光分析。(A)、(B)、(C)为右髋关节，(D)为胸壁。图2-4为放大（800倍）后的成像。图1的白框为放大区域。以下为所使用的抗体：抗PD-L1抗体（红色），抗EGFR突变抗体（绿色）及DNA染色（蓝色）。

★总结★

EGFR突变的NSCLC患者一线治疗为EGFR-TKI。不过，本案例提示EGFR-TKI治疗高PD-L1的EGFR突变（不伴有T790M突变）NSCLC患者的FPS较短，我们可以选择PD-1单抗作为二线治疗。EGFR突变的NSCLC患者中也有对PD-1单抗治疗有良好的反应。为了进一步优化治疗方案，必须根据临床因素（包括EGFR-TKI治疗的PFS，T790M突变，肿瘤突变负荷及PD-LI的TPS）进行综合考虑来选择合适的用药方案。

本病例提示EGFR突变的NSCLC存在明显的克隆异质性。显性的PD-L1高表达克隆基因与患者的临床病程相关。本案例中成功通过免疫荧光分析区分EGFR突变和PD-L1高表达的克隆。TRACERx研究最近已经证实，EGFR、MET、BRAF和TP53中的大多数“驱动”突变（使肿瘤细胞具有选择性生长优势的基因突变）具有克隆性增生的特点，可能是作为参与肺癌初期发展的早期代表。而小编这里报道EGFR突变也可能是亚克隆的改变，在晚期肺癌的发展中发挥作用。

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