指南问答 l 妊娠期甲状腺自身抗体阳性 l 妊娠和产后甲状腺疾病2019*
已有内容：
第一部分：妊娠期甲功指标范围（01-04）
第二部分：妊娠期甲减（05-14）
第三部分：妊娠期亚临床甲减（15-21）
第四部分：妊娠期单纯低甲状腺素血症（22-25）
第七部分：妊娠甲状腺毒症（41-52）
第十部分：先天性甲减（67-69）
妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南
（第二版）
《中华内分泌代谢杂志》2019年第35卷第8期
《中华围产医学杂志》2019年第22卷第8期
第五部分
妊娠期甲状腺自身抗体阳性
问题26：妊娠期甲状腺自身抗体阳性率如何？
甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb 或TgAb 的滴度超过试剂盒提供的参考范围上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH 和FT4 异常，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性。
TPOAb 或TgAb 在妊娠妇女中的阳性率为2%~17%。抗体的阳性率因种族而异。碘摄入量也与妊娠期甲状腺自身抗体阳性相关。国内一项研究显示，妊娠妇女的尿碘浓度（UIC）与抗体阳性率呈“U”形曲线关系[61]。仅用TPOAb 反映甲状腺自身免疫情况可能会遗漏一小部分仅TgAb 阳性的妇女。目前，绝大多数研究仅通过测定TPOAb 评价甲状腺自身免疫情况及临床结局。
问题27：单纯甲状腺自身抗体阳性妊娠妇女甲状腺功能可能出现哪些损害？
在妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下，已经受到自身免疫损伤的甲状腺不能产生足够的甲状腺激素，进而出现SCH 或者临床甲减。Glinoer等[62] 进行的一项前瞻性研究，纳入了87 例TSH ≤4.0 mU/L、TPOAb 和/ 或TgAb 阳性的妊娠妇女，发现甲状腺自身抗体滴度在妊娠早期最高，妊娠期下降了约60%；但有近20% 的妇女妊娠期TSH ＞4.0 mU/L。Negro 等[63] 的一项前瞻性研究发现，在甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性、但未经LT4 治疗的妊娠妇女中，从妊娠12 周到足月，TSH 水平从平均（1.7±0.4）mU/L 逐渐升至（3.5±0.7）mU/L，有19% 的妇女在分娩时TSH 水平高于正常参考范围。这些研究证实，甲状腺自身抗体阳性者残留的甲状腺功能在妊娠早期仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态的甲状腺因为失代偿可出现不同程度的甲减。近期的一项研究发现，妊娠早期在TPOAb 阳性的情况下，FT4 和TSH 对hCG 的反应性下降，导致FT4 升高和TSH 下降都不明显[64]。
问题28：对甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女如何监测？
由于甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女TSH 升高的风险增加，因此应加强甲状腺功能的监测，每4 周检测1 次，直至妊娠中期末。如果发现TSH 升高幅度超过了妊娠期特异性参考范围，应该及时给予治疗。
TPOAb 可以通过胎盘。分娩时脐带血TPOAb水平与妊娠晚期母体TPOAb 浓度呈强相关。然而，母体TPOAb 或TgAb 阳性均与胎儿的甲状腺功能障碍无关。
问题29：甲状腺自身抗体阳性与流产是否相关？
自然流产是指妊娠在满28 周前自动终止。Stagnaro-Green 等[65] 首次报道了流产与甲状腺自身抗体之间的关系。甲状腺自身抗体（TPOAb 和/或TgAb）阳性的患者流产风险增加了1 倍（17.0%与8.4%，P=0.011）。Glinoer 等[66] 报道TPOAb阳性妊娠妇女流产风险增加了3 倍（13.3% 与3.3%，P ＜ 0.001）。一项荟萃分析包括14 项队列研究，结果显示甲状腺自身抗体阳性者发生流产的OR 值为2.31（95%CI：1.90~2.82）[67]。另一项荟萃分析纳入19 项队列研究和12 项病例对照研究，涉及研究对象12 126 例。分析证实甲状腺自身抗体阳性组的流产风险均升高（队列研究：OR=3.90，95%CI：2.48~6.12；病例对照研究：OR=1.80，95%CI：1.25~2.60）[68]。
问题30：LT4 干预治疗能减少甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妊娠妇女流产风险吗？
对妊娠期甲状腺功能正常、TPOAb 阳性妇女的RCT 研究有限。Negro 等[63] 将TSH ＜ 4.2 mU/L、TPOAb 阳性妇女随机分为LT4 治疗组及非治疗组，结果显示LT4 治疗组早产率（7%）及流产率（3.5%）均显著低于非治疗组（分别为22.4% 和13.8%），差异均有统计学意义。在一项回顾性研究中，Lepoutre 等[69] 分析了65 例TPOAb 阳性妊娠妇女，产前检查时血清TSH 值为1.0~3.5 mU/L， 其中34 例妇女妊娠10 周时开始LT4（50 μg/d）治疗，LT4 治疗组无流产发生；但是未经治疗的31 例妇女中，5 例（16%）流产。
LT4 干预可能使甲状腺功能正常的TPOAb 阳性妊娠妇女流产率下降，小剂量应用（25~50 μg/d）比较安全。因此，既往流产原因不明者，在妊娠早期可以考虑应用LT4。
问题31：甲状腺自身抗体与早产是否相关？
早产是指妊娠28~37 周之间分娩。甲状腺自身抗体与早产相关性的研究结果不一。Glinoer 等[62]的一项前瞻性研究发现甲状腺功能正常、TPOAb 和/或TgAb 阳性的妇女早产发生率明显升高（16% 与8%，P ＜ 0.01）；Ghafoor 等[70] 对1 500 例甲状腺功能正常孕妇进行评估发现，TPOAb 阳性者比TPOAb 阴性者的早产发生率显著增高（26.8% 与8.0%，P ＜ 0.01）；Haddow 等[71] 报告甲状腺自身抗体阳性妊娠妇女的胎膜早破发生率明显增加，早产的发生率没有增加，孕32 周前的早产与甲状腺自身抗体阳性亦无相关性（OR=1.70，95%CI：0.98~2.94）。
英国学者分析了甲状腺自身抗体与早产关系的5 项研究， 涉及研究对象12 566 例， 结果提示甲状腺自身抗体阳性组早产发生率升高了1 倍（OR=2.07，95%CI：1.17~3.68），LT4 治疗可以使早产发生危险降低69%（OR=0.31，95%CI：0.11~0.90）[68]。一项包括7 项研究的荟萃分析，纳入23 000 例妊娠妇女，发现甲状腺自身免疫与早产相关（OR=1.67，95%CI：1.44~1.94）[72]。另一项荟萃分析纳入11 项前瞻性队列研究，包括35 467 名参与者，与对照群体相比，TgAb 和/ 或TPOAb 阳性的妊娠妇女妊娠37 周前早产的发生风险升高（OR=1.41，95%CI：1.08~1.84）；亚组分析显示，TPOAb 阳性与早产相关，TgAb 阳性与早产无关[73]。总之，这些数据表明甲状腺自身抗体阳性增加早产风险。
问题32：甲状腺功能正常、甲状腺自身抗体阳性的妊娠妇女硒治疗有益吗？
有研究发现硒能够使非妊娠妇女TPOAb 浓度降低，但也有阴性结果的报道。Negro 等[74] 发现，给予77 例甲状腺功能正常、TPOAb 阳性的妊娠妇女200 μg/d 硒治疗，与安慰剂组（n=74）相比，不仅妊娠期间TPOAb 浓度降低，产后甲状腺功能异常和永久性甲减的发生率也显著下降。然而，另一项在轻度碘缺乏的英国进行的随机临床试验发现，给予硒60 μg/d，并未影响TPOAb 的浓度或TPOAb 的阳性率[75]。此外，长期硒治疗可能增加罹患2 型糖尿病的风险。因此，权衡利弊，当前不支持TPOAb 阳性的妇女妊娠期常规补硒。
问题33：甲状腺功能正常且甲状腺自身抗体阳性者妊娠是否影响子代？
有研究报道了甲状腺自身免疫与儿童发育的关系。国内的一项巢式病例对照研究发现，甲状腺功能正常的TPOAb 阳性的妇女妊娠后子代25~30 个月时的PDI 和MDI 比抗体阴性者的子代降低6~8 分[39]。Williams 等[76] 研究了97 例足月分娩妇女及其子代，评估子代在5.5 岁时的认知功能。脐带血TgAb 阳性妇女的子代认知能力评分较低，没有发现TPOAb 阳性与子代神经发育之间的相关性。Ghassabian 等[77] 对3 139 对母子在子代2.5 岁时对语言和非语言认知能力进行了评估，并在3 岁时进行行为评估。TPOAb 阳性与儿童注意力缺陷/ 多动障碍相关，在校正母体TSH 水平后，这种相关依然存在。Brown 等[78] 的一项巢式病例对照研究发现，TPOAb 阳性妊娠妇女子代患孤独症者较TPOAb 阴性妇女增多。