从一例AVG感染浅谈人工血管感染的预防措施
前段时间接诊一名患者，因人工血管移植内瘘侧肢体疼痛就诊。就诊后，查体见患者人工血管移植内瘘侧上肢肿胀，肘窝处有波动感。此名患者因为感染累计吻合口，无法继续保守治疗，予以人工血管全段切除术及肱动脉重建术。刚好，前期我们接诊一名人工血管感染患者，外院多次手术处理，感染未愈（如下图所示）。后予以人工血管全段切除及肱动脉重建术。因此，想和大家一起交流下人工血管感染的预防。在血管外科领域：人工血管移植内瘘术的发生率仅为0.2-5%，这些感染可发生在移植后10多年，所以确切的发病率很难估计。而在血管通路领域：不同文献人工血管移植动静脉内瘘的感染发生率为5-22%。血管通路领域与血管外科领域，其人工血管感染率的差异如此之大，其中有一个重要原因是血管通路需要反复穿刺使用，且血透患者本身容易存在免疫功能低下等原因。从感染细菌种类的角度来讲，任何细菌都可引起人造血管感染，但以金黄色葡萄球菌引起的感染为最常见，占25-50%。除了这些细菌，还有表皮葡萄球菌、假单胞菌、大肠埃希菌、肠杆菌、变形杆菌等。感染路径来讲。可以是手术中污染：Lorentzen报道：425例腹主动脉血管重建术，仅取腹部手术切口，无一例发生移植血管感染，186例患者有腹股沟切口，62例发生移植血管感染。下肢有开放性感染的伤口，腹股沟淋巴都可能是手术中人工血管感染的来源。此外，血源扩散感染：有学者发现胃肠道外抗生素的应用可以明显降低人造血管感染的发生率，特别是细菌培养发现阳性菌落，可以直接指导远处感染的治疗用药。远处感染的原因不明，但暂时菌血症合并有口腔义齿的手术，或者结肠镜检查，这些可能是后期感染的原因。除了这些原因以外，还有可能是直接感染。从感染的从材料讲：不同来源移植血管感染率不同；从移植部位来看，上肢AVG比下肢AVG低。因此，从以上的分析来讲，我们可以从不同的角度来预防人工血管移植内瘘的感染。下面就是我们的一些认识。7、中心静脉通畅度评估非常重要，如果中心静脉不通畅，容易继发张力性水泡，导致感染增加。1、手术环境：需要在无菌程度高的手术室进行人工血管移植内瘘术。2、参观人数限制、患者口罩佩戴、患者躯体铺单等细节需要注意。3、麻醉方式，可以选择臂丛麻醉，也可以选择局部浸润麻醉，如果采用局部浸润麻醉，建议选用长的针头，减少皮肤穿刺次数。4、人工血管袢的切口设计，尽量让切口与人工血管不重合，利于切口愈合，减少人工血管外露机会。5、人工血管预处理，在置入人工血管前，有些品牌的人工血管需要进行适当的拉伸，否则，可能导致术后迂曲。此外，有些患者手术时肢体肿胀，在透析后肿胀减轻，也会出现血管迂曲，这属于正常现象。7、在人工血管置入时，需要加以保护，减少与皮肤接触。9、对于止血方式，可以采用止血钳止血，避免丝线结扎，减少异物残留。10、不要过早地将人工血管打开，建议在隧道器置入皮肤后，再打开人工血管。以缩短人工血管暴露空气中的时间。12、对于隧道器的选择，可以考虑使用套筒式隧道器。13、在人工血管置入皮下的时候，需要注意“两浅两深”。即皮肤切口处需要深，穿刺段血管需要浅，方便穿刺使用。14、在吻合方式上，有的习惯先吻合静脉端，再置入人工血管，再吻合动脉端。也有的习惯先置入人工血管，再分别吻合静脉端及动脉端。这两种方法都各有其优点，以术者习惯优先。15、对于一些反复处理的人工血管闭塞病变，在需要再次切开处理时，需要避开原有反复切开时的疤痕，利于伤口愈合，减少感染。16、术后处理，需要对伤口严密包扎，适当加压。减轻肿胀。17、一些人工血管产品设计上，有避免人工血管与皮肤接触的设计元素。2、在下机压迫止血时，要注意压迫力度，避免人工血管回流不畅，导致其表面皮肤受压甚至皮肤坏死。临床上，因为疾病本身特点，即使我们采取种种措施，仍然很难避免人工血管感染的发生；所以我们更要强调注意其预防措施。葆秀医生集团李大庆血管通路工作室，为了患者的利益一直在努力，我们的队伍向太阳!
