重症医学的十种临床思维

重症临床思维的培养，基于重症医学理论基础，严格规范的临床工作方法，将点滴的发现不断汇入系统的理论体系则形成重症临床思维的能力。

一、“理论结合实践”的思维

“理论结合实践”的思维理念主要包括：(1)每个临床问题和干预措施都存在背后的病理生理机制的解释或支持，需以理论为切入点去发现、分析和解决相关临床问题；(2)当应用理论和临床实践出现矛盾时，需重新检视所用的理论是否符合患者的病理生理状态，是否把临床的每一个细节都进行了综合分析。例如，肺动脉高压时，应用脉压变异度(PPV)预测容量反应性，可出现假阳性。我们不能认为“PPV错了”或者“容量反应性理论错了”，此时PPV异常升高恰好反映肺动脉高压的存在，而非提示容量反应性的存在。

二、“目标和目的”的思维

“目标和目的”的思维理念主要包括：(1)根据临床问题确定治疗目的；(2)根据治疗目的和机体的状态去选择合适导向目标和干预方法；(3)选择合适目标对临床干预措施进行导引和把控。

三、“治疗和再损伤”的思维

“治疗和再损伤”思维的理念主要包括：(1)临床干预措施抉择与实施中需要评价潜在的再损伤效应，并结合机体状态针对性采取相应的干预措施拮抗或弥补；(2)评价再损伤的发生和发展来有助于认识当前干预措施的强度和有效性，更好地实现治疗目标。

四、“标准化和个体化”的思维

“标准化和个体化”的思维理念主要包括：(1)应针对每一重症患者的机体状态和反应制定和实施“个体化”治疗策略；(2)重症患者的每一个干预措施都是在“标准化”重症理论基础和原则指导下实施的。在临床实践和教学中，需要应用“标准化和个体化”的临床思维辩证地看待目前临床研究结果。

五、“归纳和演绎推理”的思维

“归纳与演绎推理”的思维理念主要包括：(1)演绎逻辑推理主要通过单一指标快速地进行点对点的推理，有助窄化诊断或排除诊断。(2)对于疾病的整体诊疗，强调归纳推理为主，需结合每个相关联信息和指标进行综合归纳分析，避免单一的演绎推理的误导。

六、“连续和动态”的思维

“连续和动态”的思维理念主要包括：(1)应结合干预措施的自身时效性来实施和评价干预 (2)结合机体连续的状态和反应，动态评价和调整干预措施。

七、“器官和器官相互作用”的思维

“器官和器官相互作用”的思维理念主要包括：(1)识别主要目标器官，把控机体的主要病理生理效应机制，采取针对性治疗；(2)权衡治疗干预措施在器官和器官的利弊效应，必要时通过增加新的干预措施来积极协调器官之间的交互作用。

八、“重症血流动力学治疗”的思维

“重症血流动力学”的思维理念主要包括：(1)在重症患者病因的治疗、治疗目标的判定、治疗方法的选择、治疗程度的控制等方面均可以血流动力学为切入点展开；(2)根据血流动力学的理论，通过对生理指标的连续监测，发现机体的实时状态，确定治疗目标，选择干预措施；根据干预措施对机体影响的特点和规律性，对治疗进行滴定式动态调整并逐步引入新的干预措施，直至完成全部治疗方案，实现最终治疗目的。

九、“CVP越低越好”的思维

“CVP越低越好”的思维理念主要包括：(1)建立“CVP越低越好”的理论基础，提高对重症患者高CVP危害的认识；(2)机体需要维持较高CVP时应给予合理解释，并以较低的CVP为潜在的治疗目的将治疗推进深入。

十、“流量为龙头，血压分配流量”的思维

“流量为龙头，血压分配流量”的思维理念主要包括：(1)流量是循环休克复苏最高优先等级指标，起到龙头的效应；(2)血压主要作用是将心输出量分配到机体各个器官，对全身流量起到分配的作用。

参考来源：

何怀武,等. 中华医学杂志. 2018;98(15):1121-1124.

END

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