一例颈椎外伤后颈椎椎间盘突出伴颈髓损伤的手术治疗
【一般资料】
女性,48岁,自由职业
【主诉】
颈椎头面部外伤疼痛2小时余
【现病史】
患者2小时余前因车祸外伤致伤颈椎和头面部，伤后额部皮肤挫裂伤口疼痛、流血，诉颈椎疼痛。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，检查头颅CT：颅内未见外伤改变，颈椎核磁共振：1、C5-6椎间盘后突出伴颈髓损伤2、部分椎间盘变性3、颈椎退行性改变。予急诊清创缝合，为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，大小便未解。
【既往史】
平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
【查体】
T:36.9℃,P:70次/分,R:16次/分,BP:126/77/mmhg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，平车推入，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，额部有一伤口，已经清创缝合。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。胸部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率70次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。生殖器：未查。脊柱四肢：见专科情况。神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。专科情况脊柱无畸形，颈椎后侧压痛，颈椎活动受限。双手部痛觉敏感，肌力IV级左右，无明显麻木感觉，四肢肌张力正常，双下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。
【辅助检查】
头颅CT：颅内未见外伤改变。颈椎核磁共振：1、C5-6椎间盘后突出伴颈髓损伤2、部分椎间盘变性3、颈椎退行性改变。
【初步诊断】
颈椎过伸伤C5-6椎间盘突出伴颈髓损伤头面部外伤
【诊断依据】
患者为中年女性，有明确的颈部的外伤史，主诉：颈椎头面部外伤疼痛2小时余，结合专科检查：脊柱无畸形，颈椎后侧压痛，颈椎活动受限。双手部痛觉敏感，肌力IV级左右，无明显麻木感觉，四肢肌张力正常，双下肢感觉正常，足背动脉搏动正常，末梢循环良好。以及辅助检查：头颅CT：颅内未见外伤改变。颈椎核磁共振：1、C5-6椎间盘后突出伴颈髓损伤2、部分椎间盘变性3、颈椎退行性改变。故颈椎过伸伤C5-6椎间盘突出伴颈髓损伤头面部外伤诊断明确
【鉴别诊断】
颈椎脊髓肿瘤：主要表现为颈椎的疼痛，部分患者会出现上肢的不适麻木的现象，和颈椎病的症状比较相似，但是核磁共振检查有明显的肿块压迫影响，本患者无，故不考虑为颈椎脊椎肿瘤。颈椎骨折：主要表现为颈椎的剧烈的疼痛，活动受限，严重的导致截瘫的现象，颈椎核磁共振可见明显的颈椎骨折，目前可以排除。
【诊治经过】
患者入院后立刻给予颈椎的颈托的外固定，限制颈椎的活动，给予生命体征的检测，吸氧治疗，静脉使用甘露醇250ml加地塞米松5mg治疗，头孢唑林钠2.0gbid抗感染治疗，完善相关术前检测（血常规，肝肾功能，血糖，输血前九项，凝血功能等），术前检查无明显异常，结合患者的颈椎的MRI示1、C5-6椎间盘后突出伴颈髓损伤2、部分椎间盘变性3、颈椎退行性改变。有手术指征，无明显手术禁忌症，于入院后第三天在全麻下行颈椎前路减压融合内固定术，手术顺利，术后予以甘露醇250ml，qd消肿治疗，鼠神经生长因子1支qd营养神经治疗，头孢唑林钠2.0gbid抗感染治疗，继续颈托外固定治疗，复查颈椎正侧位片见内固定以及融合器在位，治疗2周后切口无明显红肿渗出，拆线后给予出院。
【临床诊断】
颈椎过伸伤，C5-6椎间盘突出伴颈髓损伤，头面部外伤
【分析总结】
颈椎椎间盘突出症是颈椎的常见的疾病，大部分的原因是由于颈椎的退变导致的，部分患者有颈椎的退变，加上严重的外伤后会导致颈椎椎间盘突出的明显的加重，严重的就需要考虑进行手术治疗。本例患者诉平时无明显的颈椎不适的症状，本次外伤后出现颈椎的疼痛，检查颈椎的核磁共振后见：1、C5-6椎间盘后突出伴颈髓损伤2、部分椎间盘变性3、颈椎退行性改变。C5-6椎间盘后突出明显，颈髓有受压的现象，后侧的颈髓在T2像上显示高信号，考虑为外伤导致，故有手术指征，如果不及时手术治疗，后期可能会出现明显的颈髓受压出现四肢运动感觉下降，行走不稳的现象。作右颈前斜切口，逐层进入，直达颈椎前方，见颈5椎体前方软组织肿胀青紫。透视定位损伤节段，剥离椎前筋膜和前纵韧带，首先显露C5-6椎体间隙，去除C5-6椎间盘，彻底清除增生骨赘、突出破裂椎间盘，减压彻底后修整植骨床，试模，选择合适的Cage。填充自体骨后植入。选择颈椎前路自锁前路钢板进行内固定，置管引流，缝合切口。术后需要严密观察患者的生命体征，防止术后出现对颈部的气管以及血管的压迫，观察引流液的量，防止有活动性的出血，术后需要继续使用甘露醇和地塞米松脱水治疗，并进行营养神经和抗感染治疗，术后还需要继续颈托外固定颈椎，如果特殊情况，一般术后2周拆线后出院。无骨折的颈椎的椎间盘和颈髓的损伤比较少见，所以对于颈椎外伤，如果检查颈椎的正侧位片未见明显的骨折，患者疼痛严重的话或者有明显的神经症状的话，就需要检查颈椎的核磁共振来进一步排除脊髓和椎间盘的损伤。