0.2，麻黄附子细辛汤医案--太少两感证

一，如1992年3月曾治我院某男，62岁。患者周身恶寒，背部尤甚，困倦欲眠，但卧床又难成寐，已历3日。其人形瘦色苍，嗜烟多年，宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初疑为肿瘤，经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年均发病3～4次，每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院0.5～1个月，叠经输液(药用抗生素、维生素、肌苷等)、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为摲?？？ 气肿”、“重感冒”。这次本应住院，但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍，便心有余悸，故欲先服中药一试，如不效再住院。刻诊：体温36．8℃，精神萎靡，困倦思睡，纳尚可，舌淡苔薄白，脉沉细。《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。今患者发病伊始，便周身恶寒，困倦思睡，脉沉细，显系寒邪直中少阴，而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次的同一诊断与治疗的任何束缚，而拟使用方证对应法，投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚，且发病已3日，恐汗多伤正，故不用生麻黄而用炙麻黄，再加炙甘草以匡扶正气。处方：炙麻黄10g，熟附片15g(先煎半小时)，北细辛6g，炙甘草6g。服1剂，并无汗出，但周身恶寒，困倦欲眠等症渐渐消失，精神转佳。二，如1991年冬治一男患，47岁。其人反复感冒1个月余，曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等，均无显效。刻诊：眠食尚可，能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷，头面畏风，流清涕，舌淡红苔薄白，脉稍弱。似无明显阳虚之象，缘何以上方药无显效呢?细询之，方知其人经常腰痛绵绵，脾胃素畏寒凉，夏季也不敢吃生冷之物，属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤：生麻黄15g，熟附片30g(先煎半小时)，北细辛15g。仅服1剂，诸恙霍然。三，太少两感证(感冒)医案蒋尚宾妻,年62岁,住宁海东路蒋家。严冬之时,肾阳衰弱,不能御寒,致寒深入骨髓。证候:头痛腰疼,身发热,恶寒甚剧,虽厚衣重被,其寒不减,舌苔黑润。诊断:六脉沉细而紧,此古人名肾伤寒。伤寒论所谓“热在皮肤,寒在骨髓”也。疗法:宜麻黄附子细辛汤,以温下散寒。处方:生麻黄一钱,淡附片一钱,北细辛七分。效果:一剂汗出至足,诸症即愈。昔医圣仲景,作此方以治“少阴病始得之,反发热脉沉者”。予屡治如前之脉症,非用此方不能瘳,故赘述之。(《重订全国名医验案类编·王经邦治案》81页)原按:少阴伤寒,始得病即脉沉发热,略一蹉跎,势必至吐利厥逆,故乘其外有发热,一用麻黄治其外,一用附子治其内,然必佐细辛,从阴精中提出寒邪,使寒在骨髓者直从外解,有是病竟用是药,非精研《伤寒论》者不办。四，章次公运用麻黄细辛附子汤治疗感冒医案某男。阳虚之人,重受风寒而咳,身半以下,其痛如刺:热虽不高,而合目有迷蒙状。夫实则谵语,虚则郑声,而脉沉细,虚象也，柯氏有“太阳虚便是少阴”之说,予麻黄附子细辛汤加味。蜜炙麻黄3g,炮附块g,北细辛3g,全当归9g,杭白芍9g,炙紫菀9g,旋覆花9g(包),炙款冬9g,炙远志5g,清炙草3g按:素体阳虚。复感风寒,表散则伤正,温补则留邪,惟麻黄附子细辛汤标本兼顾,两全其美。先生化裁古方,以麻黄辛温散表邪:附子温阳强心:炙草益气扶正:归、芍和营养血而缓麻、附之辛燥:再加紫菀、款冬、远志以化痰止咳。处方照顾周到,值得效法。(《章次公医术经验集》,湖南科学技术出版社)。五，吴佩衡医案张某，42岁，住云南省昆明市武庙下南联升巷底。肾气素亏，于1929年9月2日返家途中，时值阴雨，感冒风寒而病，初起即身热恶寒，头痛体痛，沉迷嗜卧（即少阴病但欲寐之证也），兼见渴喜热饮不多，脉沉细而紧，舌苔白滑，质夹青紫。由于肾气素亏，坎阳内弱，无力卫外固表以抵抗客邪，以致寒风乘虚直中少阴，阻塞真阳运行之机，而成是状。以仲景麻黄附子细辛汤，温经解表，扶正祛邪：黑附片30g  麻黄10g（先煮数沸，去沫）  北细辛6g，桂尖13g，3日，服上方一剂即汗，身热已退，唯觉头晕咳嗽，神怯。表邪虽解，肺寒尚未肃清，阳气尚虚，以四逆合二陈加细辛、五味子，温阳祛寒：黑附片50g  干姜26g  甘草10g广皮10g  法夏13g  茯苓13g北细辛4g五味子2g。一剂尽，咳嗽立止，食量增加，精神恢复，病遂痊愈。  （《吴佩衡医案》）按：此案乃云南患者，其附子用量较大，抑或气候、地势所然。一般而论，附子仍以常用量为妥。六，陈学忠教授患者，朱某，女，53岁，患者入院症见：头痛、头晕，呈持续性发作，阵发性加重，多位于枕后、巅顶、双眉棱骨处及前额，畏风怕冷，肩颈及腰部冷痛，胃脘胀满，食后明显，呃逆，食纳可，多梦易醒，二便可，舌体稍显胖大，质淡，边有齿痕，苔薄少，脉弱。本病属中医的“头痛”范畴，辨证当属“肾精不足”？，服用：桂枝龙骨牡蛎汤加杜仲、巴戟天等以补肾益精，效可。患者于住院期间偶感风寒，就诊时间：2014-05-04主诉：咳嗽剧烈，自觉畏寒、怕风、无汗，咯痰色白、风泡状，流清涕，气紧，食纳尚可，夜眠可，二便可，舌体胖大，边有齿痕、舌质淡，苔白，脉弱。中医辨证：本病属中医“咳嗽”范畴，辨证当属“阳虚外感”，治当助阳解表。故而予以麻黄附子细辛汤加减，具体如下：麻黄15g   附子30g   细辛10g炙甘草12， 大枣30g   生姜3片桔梗12g 紫菀12g   百部18g   苦杏仁12g枳 壳12g1日1剂  水煎400ml  分3次服二诊时间：2014-05-08患者咳嗽较前好转，畏寒、怕风稍缓解，咯少量白风泡痰，鼻塞，流清涕，气紧时作，食纳可，夜眠可，二便可。继续予以前方加法半夏15g、陈皮15g，化痰。再诊时间：2014-05-12患者咳嗽明显好转，咯痰量减少，畏寒明显减轻，仍有鼻塞、流涕，气紧，食纳可，夜眠可，二便可。原方基础上加：桂枝15g助阳、白前12g降气化痰、全蝎6g祛风止咳？6剂药毕，患者诸证好转出院。病机的认识：《灵枢·本藏》认为：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”卫气为机体抵御外邪之第一道屏障。患者入院时脾肾阳虚，肾精不足，《素问。痹论》中提到：“卫者，水谷之悍气也"，脾阳虚，其运化水谷之功必弱，故而卫气虚衰，无以抵御虚邪贼风，从而发病。风寒外侵，肺先受之，肺失宣降，故而咳嗽剧烈、咯痰；肺气不足，故而气紧；阳虚无以御寒，故而畏寒；卫气不足，腠理不固，因而怕风；肺开窍于鼻，肺气失宣，风寒闭窍，则鼻窍不通，故而鼻塞、流清涕。方解：麻黄附子细辛汤加减，麻黄辛温，发汗解表，开泄皮毛，逐邪于外；附子辛热，温肾助阳，振奋阳气，鼓邪达外；细辛既能祛风散寒，又可鼓动肾中真阳之气；桔梗宣肺止咳，杏仁降气止咳，一宣一降以恢复肺之宣降；紫苑、百部相须而用以温肺止咳；枳壳行气化痰；炙甘草调和诸药。诸药合用，温助阳气，疏风散寒，使阳气渐复，卫气重生，驱邪外出，诸证向愈。七，陈学忠教授我院一老师也因受凉致咳嗽，时有阵发性剧烈咳嗽，咯出痰后缓解，咯痰色白、质粘，怕冷，食纳尚可，夜眠可，二便可，舌体淡胖，边有齿痕，苔白，脉细弱。服西药，输头孢等抗感染药物，效果欠佳。先后又服用数剂中药，仍未缓解。延至陈老查房听闻其咳嗽之声，经诊后，断为“阳虚外感”，予以麻黄附子细辛汤加减，3剂而咳嗽缓，又3剂而诸证向愈，又数剂而痊愈。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中提到：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”麻黄附子细辛汤为少阴阳虚外感风寒之基础剂。病案中，患者虽均无发热、脉沉，但舌体淡胖，边有齿痕，苔白，脉细弱均提示阳气虚衰，现又有风寒外袭，故而予以麻黄附子细辛汤。临证之时，患者常常与经书之中所述之症状不符，但只要仔细辨证用药得当，诸证均可向愈，因此不可拘泥于形式。八，朱紫来麻黄附子细辛汤治疗标热本寒医案经验张某，男，50岁。1946年冬月，恶寒发高热无汗，头痛身痛，经别医治疗未愈。发热已旬余，日轻夜重，脉左沉细数紧，右弦大而浮。朱老诊脉之后，断为少阴直中兼太阳而失表，拟麻黄附子细辛汤加黄芪、姜、枣。生麻黄3g，黑附子4.5g，北细辛2.5g，生黄芪9g，生姜2片，大枣3枚。服3剂而愈。按语：此证热已旬余，朱老不用寒药而断为寒证，认为此乃“标热本寒”，用麻黄附子细辛汤法而获全功。[李国星.湖北中医杂志，1988(1)：9]九，刘医生坐堂案例一2009.11.10，男，55岁，感冒一月，经服西药，打针无数，一老中医看两次，开中药四付（中药只是略有效果，但不明显）.来诊时诉：恶寒明显，无发热，无汗出，头痛明显，体稍疲乏，神稍差，舌淡，苔薄白，脉并不是微细。（不好说，说实话我的脉诊不太好，但肯定不是微细）。体质偏寒偏阳虚。起因是因为明显的受风寒引起的。处方：生麻黄20, 附片50（先煎1小时）, 北细辛15,炙甘草10, 白人参30,桂枝20,一付药吃两天，一天三次。病人服药一次即得微汗出，病即减。二付后病减60-70%，四付后痊愈。这个病人看似简单，但为何病一月还恶寒，为何老中医看两次都没有什么效果？这也给我的辩证提供了依据。伤寒论云：发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。少阴之为病脉微细，但欲寐。辩证依据：善诊者察色按脉先别阴阳。一、体质辩证（这个看似简单，但同样的病人有的人会认为是阳虚，有的会认为是阳盛，这就要靠悟了，不是一朝一夕的事）二、少阴病一定要是脉微细吗？我的一位老师说过这样一句话：“辩证是辩症状，不是辩舌，不是辩脉”（因为我擅长舌诊，一阳虚病人出现明显的舌红赤时?，他对我说的。这句话只能是仅供参考，不能写在书上的。所以我现在看病即使不用看舌和号脉常见病也能十愈七八。至于原因以后再专门讲临床辩证思路时再讲。）十，刘医生坐堂案例二2009.2.15，男，35，体胖，平素阳虚，此次感冒后经注射十五天无效，畏寒，神疲乏力明显，面红，唇红赤，口中和，大便前两天稀，白天有太阳时则病稍轻，太阳下山时则病加重，舌红苔白腻，脉洪。经一老中医认为是湿热，开了三仁汤类的一付，我叫病人不能吃。开方：麻黄18，附片50（先煎1小时），北细辛15，白人参30，炙甘草10，葛根50，苍术20，苡仁40，杏仁20，一付药吃两天。开完方病人问：“我面红，唇红，附片，人参能吃否？”答日：“放心，我有十成把握”第三日病人来诊，诉：服药一次后汗出少许，当夜遗精一次（因独身一人在外打工），晨病即减约80%，两付痊愈.十一， 沙某某，男，67岁，黑龙江某县名老中医兼县卫生局局长。于1980年2月6日初诊。感冒发热，周身及关节酸楚难忍已2周，自服羚羊感冒片、银翘丸、氨酚咖匹林片、安乃近等多种中西成药，注射安痛定数支，均不见效果。其子从医，为其调治亦不效。余诊之，病人蜷卧，喷嚏频频，恶寒打抖，鼻塞流清涕（双手各握手帕一条以作擦鼻之用），头痛甚剧，自觉恶寒，不觉发热，只在用体温表时方测得体温37.9℃，舌淡苔薄，脉沉。诊为少阴伤寒，治以温阳解表法：麻黄6g，炮附子12g，细辛3g，戴本3g？，羌活3g，炙甘草3g。本方因清涕多和头痛甚，加戴本、羌活以解之；感寒数日不解，加炙甘草安内攘外，调和诸药，兼取麻黄附子甘草汤之义。沙翁身为名医，乃吾师辈，遂拟方后请其审阅，踌踏良久方同意服用。不料服1剂药后其病状减半，又服1剂，脉静身安，与余畅谈医圣之道。（《伤寒论临床应用五十论》第219页）按：麻黄附子细辛汤证，俗称“太少两感证”。从邪气角度讲，是太阳伤寒之邪内伤少阴；从正气角度讲，是少阴阳虚而外连太阳。证情多发生于年高者，或年龄不大而阳虚体弱之人，或病后失调，或久病体虚之人。余在1987年夏天，以麻黄附子细辛汤治愈本院学生王某，外感后头痛鼻塞，涕水不止，服药1周不效，投本方2剂而搓。病机的判断：近年来，余以本方加减，治愈阳虚外感寒邪之人数人，均以面色淡白，舌淡嫩，恶寒身痛而咽喉不红肿痛，口不渴，尿不黄，脉无热象反呈弱而无力为辨证依据。不过要指出，本方至多2剂左右，非久服常服之方，见效即止。？从临床实践看，本方证情不独发生于寒冬，四季皆可见，总以脉证为据，不拘时节。十二，张某，女，36岁，酒厂职工。1994年10月25日初诊。患者发病1周前，因外出乘车疲劳而感风寒，返家后即感全身不适，3天后体温渐升，1周后高达39℃左右，持续不降。经查血、尿、B超、胸透、血培养及妇检等均未见异常。应用先锋霉素V、丁胺卡那霉素、清开灵15天，体温仍不下降，偶用氨基比林可降低体温1~1.5℃左右，1~2小时后又升到39℃。随组织院内会诊，调整运用抗生素等药物，仍无明显效果。求治于余，先拟服小柴胡汤加减3剂，有小效。二诊：患者平素体质虚弱，气短懒言，畏寒肢冷，形体消瘦，刻下体温38.9℃，满面通红，先有恶寒而后发热，无汗，虽发热，但欲衣盖衣，纳差，口淡而终有甜味，小便尚可，大便先干后溏，舌体稍胖大、边有齿印，苔厚腻白润，脉沉弱而滑。证属阳虚之体复感风寒。治以益气温阳，宣肺解表。拟麻黄附子细辛汤加味：生麻黄10g，细辛9g、附子9g、生甘草6g？白术9g，黄芪18g，茯苓12g，1剂，水煎服。三诊：头煎服后，全身大汗湿浸内衣，体温降至正常。服复煎后体温24小时正常，已不欲近衣被，但自汗不断，动则尤甚。拟上方加减：生麻黄6g、细辛6g，生甘草6g、白术9g，太子参、黄芪各30g，茯苓12g，赤芍、白芍各15g。1剂服后，自汗止，口中甜味消，二便如常。为巩固疗效，又服补中益气汤加白芍？2剂，诸症悉除。按：本案患者素体阳气虚弱，正气不足，复感风寒，正不足以祛外邪，正邪相争，故恶寒发热，且体温升高久不降。西医谓之发热均与炎症有关，故盖用苦寒之法以抗生素消炎。殊不知，素体阳气亏虚，妄加苦寒，阳气更伤，不仅体温不降，且发热欲近衣被，恶寒无汗，口淡而有甜味，均为一派阳气虚弱而表邪不去之象，正如仲景云“寒在骨髓也”，而用麻黄附子细辛汤加味，益气健脾，温阳补肾，宣肺解表，使正气足，表邪祛，体温自降，诸症随之渐消。十三，某患者，男，84岁。有胃溃疡史，胃痛反复发作，经胃X线检查发现胃角上仍有小指头大溃疡。近日因感冒出现鼻流清涕、轻度咽痛、咳嗽而就诊。患者体瘦，面色苍白，结膜贫血，脉弱，舌苔褐色，腹软，呈畏寒状，咽部微红，肺部听诊及X线检查无异常所见。投与麻黄附子细辛汤胶囊，每日6粒，分3次服用。药后首先清涕、咽痛、畏寒减轻，继之咳嗽减轻，共服10日诸症全部消失。按：本方适用于虚证感冒，以清涕、咽痛、畏寒为应用目标。本例虽为胃溃疡患者，但药后未出现胃肠障碍而自觉症状迅速消失。本文最后指出，对老年人或抵抗力减退者的感冒，本方比一般感冒药疗效更好。十四，某患者，女，42岁。主诉咽喉痛、疲劳倦怠。诊见形体瘦小，面色无华，虽在夏季却有恶寒、微热，非常疲劳，脉沉弱。因是夏季感冒迁延不愈，故投与麻黄附子细辛汤加甘草，2~3天后咽痛、微热消失，疲劳倦怠也缓解[日本东洋医学杂志，1989，（3）：69~73]研究，1991，（5）：19]   [新中医，1995，（10）：17]十五，李某，女，49岁。1993年76日就诊。曾多产失血，气血衰少，复甲状腺肿行手术切除，之后恶风不欲去衣，动则汗出如珠，夜来盗汗，小腹冷痛，肢冷如冰。西医疑为甲状腺机能减退，然经多项内分泌学检查无异常。诊时正值盛夏，仍棉衣裹体，身汗如珠，面色觥白，畏寒肢冷，舌体胖大，苔白滑，脉沉迟。此阳虚不固，营卫不和之证。予桂枝加附子汤：制附子12g，桂枝9g，炒白芍9g，大枣3枚，生姜2片，炙甘草6g。3剂，水煎服，每日1剂。二诊：汗出如初。因其晨起身有微热，又脉来沉迟，遂诊为太、少两经同病。予麻黄附子细辛汤加味：制附子12g，生麻黄3g，细辛3g，玉竹9g。3剂。三诊：汗出已止，身觉躁热，肢冷消失。药既中病，不宜过服，嘱服十全大补丸、金匮肾气丸以培其本。随访2年未复发。按：《医学正传·汗证》：“其自汗者，无时而溅减然出，动则为甚，属阳虚。……大抵自汗宜补阳调卫。”方中附子温阳固表摄汗，少量麻黄、细辛温经散寒，唯病久阳损及阴，增玉竹一味，即“善补阳者当于阴中求阳”之意，且制麻附细辛之燥烈。此方原治“少阴病，始得之，反发热，脉沉“之证，然治阳虚自汗亦效，故经方之用，贵在识其精义，知常达变。[国医论坛，1997，（4）：14]十六，实践证明大师之言：“麻黄附子细辛汤加减统治一切外感”李老在一次深圳的讲演里说到，阳虚是现在很多感冒的原因。现代人因为生活中接触使用太多寒凉因素，如过度使用空调，喝太多冰冻饮料等原因。使现代生活在大城市里的人们的体质已经很弱了，再加上滋阴论误导了中国人几百年的养生概念。现代中国人的体质大多偏寒偏湿。据他老人家几次到南方行医考察几万人的临床病例说明百分之九十九都是阳虚证，（实证的人一个也没看到）原话。在讲到感冒的治疗时，李老用上万的临床案例证明治疗阳虚外感不可以使用寒凉的连翘散。而要用麻黄附子细辛汤加减治疗。他出的方子是：麻黄，附子，细辛，炙甘草，党参，乌梅。身体比较虚的党参换成红参。

今年十月我公司正逢搬迁，公司员工在户外30度的署热里工作，一会儿又进入很冻的空调里，进进出出，两天下来很多同志都感到自己全身关节酸痛，发热，严重的外加咳嗽咽喉不利，怕冷等症状，因为大家都是年轻人以为一点小感冒不碍事，就随便买了些维C银翘片什么的吃了，但过了两天后竟然严重到不能工作，有的咳嗽腰痛，胸痛等。我自己也感到开始出现不舒服了。而且我发现人数在不断增加，有的人已经开始住院了。我突然想起了李老的那个统治一切外感的方子。以是我更自己开了这个方子按一般的药量到要店买了两剂回家自己煮了喝。第二天早上我发现我的症状全没了。以是我更叫那些和我症状大致相同的朋友都按这个药方抓药吃。严重的我叫他们把党参换成红参，把麻黄附子细辛的分量加到45克，分四次服用，每四小时服一次。结果和李老说的一样症状都消失了。而那些没有按我的方法吃药的员工却还在服用其它药物治疗，到医院打滴点的员工的症状也是时好是时坏，还在继续治疗过程中。经此一役，我对扶阳理念有了更加坚定的信心。正所谓大树底下好乘凉啊，能站在巨人的肩膀上学习使用古中医学理论，家人幸甚，民族幸甚啊。