来源：ICU读书笔记、中华实用儿科临床杂志
医院医闹的“盛况”，真是前所未见，闻所未闻的惨烈，医闹的肆虐已经上了一个新的台阶。
患者家属聚集数十名“家属”在门诊大厅烧纸，病房打砸，围攻医院行政楼等。
患者家属聚集数十名“家属”在门诊大厅烧纸，病房打砸，围攻医院行政楼等。
今日在河南某儿童医院，一13岁儿童，以恶心剧烈呕吐入院，有感冒病史，入院时考虑有心肌炎可能，各项检查除了电解质，其他没有任何问题，儿科主任也第一时间想到可能有心肌炎可能，予以治疗，后来逐渐好转，出院前病情突然恶化，检查发展心肌酶非常高，患者死亡，考虑死于爆发性心肌炎。
暴发性心肌炎到底是怎样的一种疾病？为何如此凶险？
暴发性心肌炎是由不同原因和不同发病机制，如病毒、细菌、毒素和自身免疫反应等，引起的具有共同临床表现的一组疾病，它是一个临床综合征。暴发性心肌炎临床常表现为急性心力衰竭、心源性休克或致死性心律失常，后者可发生阿-斯综合征。儿童暴发性心肌炎通常由病毒感染引起，包括肠病毒、腺病毒、HIV-1、流感病毒、细小病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、肝炎病毒等。
过去认为，引起爆发性心肌炎以肠病毒属的柯萨奇病毒B组（CVB）感染最为常见，而近几年国外研究发现，细小病毒B19（PVB19）及人类疱疹病毒－6（HHV6）的检出率大大提高，其中PVB19成为儿童暴发性心肌炎中最主要病原体。暴发性心肌炎具有起病急骤、进展迅猛、表现多样、病死率高等特点，早期诊断及积极的治疗是抢救成功的关键。
1. 注意精神状态。临床中诊治患儿时，一定要注意精神状态。如果果能准确判断患儿精神状态，可以早期识别爆发性心肌炎，患儿早期的一个信息就是吃奶无力。
2. 早确诊。对临床疑似心肌炎的患儿，尽早完善血清标志物、心电图、超声心动图、心脏磁共振成像等检查进行综合分析。如出现严重血流动力学障碍表现者或以心外症状为首发，但有难以解释的精神萎靡者，需高度警惕暴发性心肌炎可能；
3. 早转院。对于基层医院来说，尽早转往有抢救条件的上级医院，是保证医疗质量和安全的核心；
4. 早治疗。对有条件的医院，在确诊儿童暴发性心肌炎后，应尽早启动体外膜肺氧合（ECMO）支持治疗，这也是目前被认为最有效的手段。
心肌炎的症状通常是非特异性的，全身症状包括发热、精神不振、乏力、头晕、面色苍白、大汗等；呼吸道表现包括咳嗽、呼吸急促、发绀等；消化道症状常见有恶心、呕吐、腹痛等；较大儿童可自诉心血管症状如心悸、胸痛、胸闷；神经系统症状如烦躁不安、抽搐等。体征常见有精神反应差或淡漠，四肢末梢凉，口唇面色苍白、发绀，心率增快或明显减慢，或心律不齐、低血压、奔马律、第一心音低钝、肝脏增大等心源性休克表现。
FM最严重的情况是心源性休克、阿斯综合征和严重心律失常。
通常可分为以下类型：
①泵衰竭型：突然发生心力衰竭和(或)心源性休克。可继发肝脏、胰腺、肾脏、胃肠等多器官功能障碍或衰竭。
②脑缺血缺氧发作型：也称阿-斯综合征发作型，突然起病，迅速出现晕厥。部分患儿意识完全丧失，面色苍白，伴抽搐及大小便失禁，类似于癫痫发作。听诊可发现心动过缓或过速，心电图通常发现完全房室传导阻滞或室性心动过速。
③心动过速型：表现室上性心动过速及室性心动过速。亦可发生心房扑动、心房颤动等。
由于儿童患者多数不能精确表述其症状，且不少FM患儿以心外症状为首发表现，临床上极易误诊。国外报道医生经常在疾病初期误诊为哮喘或肺炎，国内报道暴发性心肌炎首发症状均为腹痛、腹胀、呕吐等。因此，当我们遇到不明原因的腹痛、恶心、呕吐、乏力、精神萎靡或烦躁不安、呼吸急促、面色苍白、惊厥等患儿，尤其是腹痛呕吐或轻微咳嗽后出现与症状不相符的神萎、面色苍白时，应想到暴发性心肌炎的可能。须认真检查心脏体征，特别注意心音和心律听诊，必要时进行辅助检查，如紧急床旁心电图、超声心动图、胸片、心肌酶谱等，以防止将FM误诊。
发病特点
1、 起病急骤，病情发展迅速，可表现为猝死。
2、起病症状多样，且多以心外症状为突出表现，如发热、乏力为主要症状，或腹痛、食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状，或烦躁不安、抽搐等神经系统症状，或呼吸急促、发绀等呼吸系统症状等，易被临床医师误诊。
3、病情进展迅速，短时间内即出现心源性休克、严重心功能不全、阿斯综合征等心脏受累表现。
4、 及时判断出心源性休克：
①有急性发作或急性加重的心脏疾患；
②收缩压降至同年龄正常血压低限以下；
③有周围循环不足表现：如苍白、发绀、心率快、少尿或无尿、CRT延长；
④有心功能不全体征：如心率增快、心音低钝、奔马律、肝脏增大、双肺湿罗音或血性分泌物、中心静脉压增高、胸片心影增大；
⑤心脏超声EF<0.55，FS<0.30；
⑥除外其他类型休克。
暴发性心肌炎临床表现多样，且多以心外症状为首发表现，临床上极易漏诊、误诊。如出现严重血流动力学障碍表现者或以心外症状为首发但有难以解释的精神萎靡者，需高度警惕暴发性心肌炎可能。早期诊断暴发性心肌炎需要进行综合分析，包括病原学检测、血清学指标、心电图、超声心动图、心脏磁共振成像以及心内膜活检等。1.血清病原学检测 包括血清病毒抗体检测、PCR病毒基因检测等，鉴于血清病原学检测阳性率极低，且血清病原学检测结果与心内膜活检中病原学检测结果并不一致，故不作为诊断心肌感染的依据。2.血清学指标 血清心肌酶谱及心肌损伤标志物是诊断暴发性心肌炎的重要指标。其中心肌肌钙蛋白仍是现阶段诊断心肌炎灵敏度和特异度最高的血清学标志物，特别是超敏肌钙蛋白升高（浓度＞50pg/ml）高度预测急性心肌炎。而新的标志物如基质细胞衍生因子-1、心型脂肪酸结合蛋白以及miRNA检测可能进一步提高早期诊断的特异度及灵敏度。3.心电图 暴发性心肌炎患者心电图表现形式多样，灵敏度高而特异度低，已有研究发现暴发性心肌炎患者心电图的改变早于酶学改变，可作为早期筛查工具。通常认为ST-T改变及房室传导阻滞（AVB）在心肌炎中较为常见，而酷似急性心肌梗死样心电图表现提示病情严重，需高度警惕。
4.超声心动图 暴发性心肌炎患者早期超声心动图改变无明显特异性，主要用于评估心功能及排除其他原因导致的心力衰竭。暴发性心肌炎患者超声心动图通常表现为室壁运动减弱、左心功能减退、左室射血分数下降以及瓣膜反流等。Felker等研究发现，暴发性心肌炎患者超声心动图显示室间隔增厚而左心室舒张末期内径基本不变，而急性心肌炎患者显示左心室舒张末期内径增大而室间隔正常，有助于区分急性和暴发性心肌炎。5.心脏磁共振成像 近几年来，心脏磁共振成像检查在心肌炎诊断中的应用日益受到重视，它具有较高灵敏度和特异度，已成为诊断心肌炎的最佳无创手段。心脏磁共振成像检查对病毒性心肌炎的诊断价值主要体现在对心肌组织学改变的评价。美国心脏病学院杂志于2009年发表了关于心脏磁共振成像检查在心肌炎中应用白皮书，提出了3条诊断标准：①在T2加权成像上，局部或全心心肌信号强度增高，提示心肌水肿；②钆剂增强扫描时，T1加权像全心心肌早期增强显影；③钆剂增强扫描时，心肌呈延迟强化信号。符合以上3条中2条或以上者可诊断心肌炎。由于暴发性心肌炎的病灶范围更广、程度更剧，故心脏磁共振成像检查在暴发性心肌炎诊断中的灵敏度应明显高于病毒性心肌炎，在儿童暴发性心肌炎的诊断及随访中值得推荐。6. 心内膜活检 尽管心内膜活检仍作为诊断心肌炎的“金标准”，但在儿科领域，由于设备及技术的缺乏、操作本身的风险及并发症、以及低灵敏度等因素，目前尚难以应用推广。
1、对症支持治疗 包括限制活动、吸氧、大剂量维生素C抗氧化、营养心肌、纠正酸碱代谢及电解质紊乱、抗凝、抗休克、纠正心力衰竭、抗心律失常等治疗。暴发性心肌炎患者一般建议休息至少6个月，6个月后需再次谨慎评估，如超声心动图显示左心室大小和功能恢复正常、24h动态心电图监测以及运动试验均未发现显著心律失常发作，则可开始进行日常活动。2、心力衰竭的药物治疗 包括利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）和受体阻滞剂等，不常规使用洋地黄类强心药物，如积极药物治疗后病情仍持续进展并恶化，可考虑机械循环辅助治疗。有症状或持续的室性心律失常应积极治疗，快速型心律失常选择胺碘酮治疗较为安全，如存在血流动力学障碍者可给予直流电复律；缓慢型心律失常予异丙肾上腺素或阿托品提高心率，如出现高度或Ⅲ度AVB、反复的阿斯综合征发作者，给予安装临时起搏器治疗。3、抗病毒治疗 暴发性心肌炎是否行抗病毒治疗目前尚未统一。有学者认为在心肌炎急性期，病毒的感染和复制直接导致心肌的损伤，故早期抗病毒治疗极为关键。但也有观点认为，急性期病毒对心肌的损害极为有限，且病毒性心肌炎患者出现症状多在病毒感染1周后，此时病毒复制已基本停止，故心肌炎患者抗病毒治疗意义不大。对于持续病毒检测阳性患者（特别在心内膜活检组织中），抗病毒治疗可能有效，但药物选择应具有针对性。对于肠病毒和腺病毒感染患者，研究发现干扰素治疗效果较佳。对于疱疹病毒感染患者，应选择阿昔洛韦或更昔洛韦治疗。普可那利（pleconaril）为一种较新型抗病毒药物，在一些小样本的临床病例中取得一定的效果，且近期一项随机、双盲、安慰剂对照试验也证实其对肠道病毒有效，值得行更大规模临床试验证实。4、免疫调节疗法 主要药物为静脉用丙种球蛋白（IVIG）。IVIG不仅可以直接清除病毒，还可以调节免疫反应，减轻心肌炎症反应，因此很早应用于儿童心肌炎的治疗。多项研究也进一步证实IVIG有助于提高暴发性心肌炎患者的左室功能。但这些研究通常样本量小且没有进行严格的变量控制及对照，可信度较低。近几年随着研究的深入与完善，很多学者对IVIG治疗暴发性心肌炎的有效性提出了质疑。2010年，PCMR研究发现，应用IVIG与心肌炎患儿的生存率及左室功能恢复无关。2015年，一项大样本回顾性队列研究发现，应用IVIG不能降低暴发性心肌炎患者的住院病死率。综上所述，IVIG对治疗儿童暴发性心肌炎的疗效尚无法得到确切的证实。鉴于儿童心肌炎具有较高的自然缓解率，故是否应用IVIG治疗儿童暴发性心肌炎应视病情而定。5、免疫抑制疗法 主要药物包括皮质类固醇、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺、OKT3（muronomab-CD3）等。在急性心肌炎治疗中，免疫抑制剂的使用仍存在较大的争议。一方面免疫抑制剂可抑制心肌的免疫损害，但另一方面，免疫抑制剂使全身免疫应答均受到抑制，导致机体免疫力下降及病毒的扩散，加重心肌的损伤。故在暴发性心肌炎患者中是否使用免疫抑制剂以及免疫抑制剂应用的剂量和时机的把握尤为关键。早在1999年，Opavsky等研究发现，CD4+T细胞和CD8+T细胞敲除的小鼠，接受CVB3感染后，心肌炎的发生率及死亡率降低；在CD4+T细胞和CD8+T细胞都去除的情况下，CVB3感染后的4～7d，病毒感染的滴度与对照组相比并无统计学差异。这一研究为暴发性心肌炎早期应用免疫抑制剂治疗提供了有力依据。近几年越来越多的国内及国外临床研究发现，早期大剂量肾上腺皮质激素的应用对暴发性心肌炎有效，可减轻心肌病变，改善心功能，降低病死率。浙江大学医学院附属儿童医院采用大剂量甲强龙，10～30mg/(kg·d)，连续冲击3d，后短期内减停，效果较为显著。而对于病毒检测阴性而心脏反应性自身抗体阳性的患者，免疫抑制治疗受益更大。6、机械循环辅助治疗 目前针对暴发性心肌炎仍无特效药物，传统的药物支持治疗有时难以奏效，而机械循环辅助治疗的开展，给暴发性心肌炎的治疗带来了希望，成为救治暴发性心肌炎的可靠手段。主要包括：经主动脉内球囊反搏、经皮心肺支持系统、左心室辅助装置、双心室辅助装置、体外膜肺氧合。在儿童暴发性心肌炎，ECMO被认为是目前最有效的手段。ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的部分是膜肺和心泵，分别起到人工肺和人工心脏的作用，它的应用使病变的心肌得以休息，从而渡过急性炎症期。自20世纪70年代起，随着ECMO技术的不断成熟和完善，ECMO救治暴发性心肌炎的成功率也随之升高，但是仍有部分患儿需要进行心脏移植手术甚至不能逆转其预后。Ghelani等回顾性研究2006～2011年104例儿童急性心肌炎患者，接受ECMO或VAD机械循环辅助治疗，其中16.3%的患者需接受心脏移植，24%的患者死亡，59.6%患者恢复正常。综合目前对于ECMO治疗暴发性心肌炎临床病例研究发现，ECMO上机及撤机时机的把握、预防并降低并发症的出现是ECMO治疗成功的关键。
ECMO治疗难治性心源性休克的研究中发现，ECMO启动时间是院内病死率的最主要独立危险因素，启动ECMO时间越早，治疗成功率越高。虽然机械循环辅助治疗可持续几天到几周甚至几个月不等，但是已有相当的研究表明，ECMO支持治疗的时间越长，预后越差。体外生命支持组织登记的数据显示，ECMO支持时间超过12.5d后，死亡率逐渐上升，故ECMO不作为长期支持治疗的手段。
对暴发性心肌炎患者，大部分心肌在ECMO治疗3～5d后出现恢复迹象，若ECMO治疗1周后，心功能尚无恢复迹象，必须对下一步治疗进行慎重的评估，可以作以下选择：被迫放弃，安装长时间心脏辅助装置，心脏移植及继续观察等待。
国外研究推荐ECMO撤机时机如下：
①左室射血分数超过40%，脉压恢复正常，混合静脉血氧饱和度超过70%，可撤机；
②有并发症的患者，在发展为严重并发症或致死性并发症前，撤机或更换器械；
③辅助时间超过12.5d，需关注器械及患者本身并发症，注意加强营养，同时决定是否需要更换器械或更换为VAD或进行心脏移植。
ECMO治疗的并发症主要包括：出血、栓塞、溶血、感染、多器官功能衰竭（特别是肾功能衰竭）、神经系统功能异常和下肢缺血等。在一项为期5年的队列研究中发现，出血是ECMO应用过程中最常见的并发症，而对于VA-ECMO（静脉-动脉体外膜肺氧合），出血过程中输注红细胞单位的数量是影响患者死亡的独立危险因素，应尽量减少输血事件。肾衰竭作为多器官功能衰竭的一部分，显著影响患儿的预后，目前认为ECMO联合持续肾脏替代治疗（CRRT）是一种有效的治疗措施，可提高抢救的成功率。
7、他疫苗接种 抗胸腺球蛋白治疗、诱导特异性自身抗原的免疫耐受、IL-1阻滞剂等均显示对暴发性心肌炎有一定的帮助，特别是最新研究发现的IL-1阻滞剂，临床和实验证据均表明它可有效对抗心肌炎症反应和心肌收缩功能异常，为未来心肌炎的治疗带来希望和更多的选择。
儿童暴发性心肌炎是一类严重威胁儿童生命的疾病，尽管其病死率较高但抢救存活者预后良好，故对该病的早期诊断及早期有效治疗极为关键。对临床疑似心肌炎患者，需进行血清标志物、心电图、超声心动图、心脏磁共振成像等检查进行综合分析，特别是心脏磁共振成像的地位越来越高受重视。暴发性心肌炎的治疗是一个清除病毒、调节免疫的综合过程，一旦出现严重的心律失常、终末器官衰竭或循环衰竭等应立即启动ECMO支持治疗。
附：爆发性心肌炎课件
