一组国医大师治疗癌性疼痛的角药
第2109课<<<
编者按：国医大师郭子光基于久病入络说及通络治法，结合自身临床实践，创立了以“全蝎、地龙、僵蚕”为组成的通络固定方。作者认为通络方属于角药的运用形式，既能独立成方，又能作为方剂的核心配伍，运用其加味治疗癌性疼痛能够取得满意的疗效。本文基于角药理论，从传统认识、现代研究及角药作用三个方面阐述了作者运用该角药治疗癌性疼痛的临床体会。
国医大师郭子光从医60余载，对中医理论颇多发挥与创见，倡导“三因鼎立”学说，推崇病证结合诊断，提出慢病治疗八法，擅长于临床内科疾病的治疗。郭子光在清代医家叶天士久病入络说及通络治法的基础上，结合自身临床实践，认为久病入络证候应具备病久顽固不愈，有固定疼痛部位或包块，或较为固定的发作性症状，常规活血化瘀或缓解症状的药物无效或效果不明显的特点，入络之邪亦不应局限于瘀血，尚可见于风、寒、湿、痰等，从实证论治，以通为用，创立了以“全蝎、地龙、僵蚕”为组成的通络固定方，运用该方加味治疗顽固性疼痛、顽固性哮喘、类风湿性关节炎等疾病能够取得满意的疗效。
笔者在研读《郭子光临床经验集》过程中收获颇多，认为“全蝎、地龙、僵蚕”组合应用方式符合角药的配伍形式与特点，既能独立成方，又能作为治疗“久病入络”证候方剂的核心配伍，临床以该角药为基础方加味治疗癌性疼痛具有显著疗效。本文基于角药理论，从传统认识、现代研究及角药作用三个方面系统阐述了笔者运用郭子光“全蝎、地龙、僵蚕”角药治疗癌性疼痛的理论基础，并结合自身临床实践展现其应用效果。
药物功用
全蝎首载于《蜀本草》，明确将其作为中药使用，但原书已散轶，其内容可见于《证类本草》、《本草纲目》。历代医家在此基础上，对全蝎的性味归经及功效主治多有论述，《本草纲目》云：“蝎，足厥阴经药也，故治厥阴诸病。诸风掉眩、搐掣，疟疾寒热，耳聋无闻，皆属厥阴风木，故李杲云，凡疝气带下，皆属于风，蝎乃治风要药，俱宜加而用之。”《本草求真》云：“全蝎，专入肝祛风，凡小儿胎风发搐，大人半边不遂，口眼喎斜，语言謇涩，手足搐掣，疟疾寒热，耳聋，带下，皆因外风内客，无不用之。”当今临床应用之全蝎，为钳蝎科动物东亚钳蝎的干燥体，认为其味辛，性平，有毒，归肝经，具有息风镇惊，攻毒散结，通络止痛功效。临床用于治疗小儿惊风，抽搐痉挛，中风口歪，半身不遂，破伤风，风湿顽痹，偏正头痛，疮疡，瘰疬等。因此，运用全蝎治疗癌性疼痛，笔者认为可以发挥其入络息风，散结，通络，止痛之功。
地龙始载于《神农本草经》，将其列为下品，云：“味咸，寒。主治蛇瘕，去三虫、伏尸、鬼疰、蛊毒、杀长虫，仍自化作水。”明确阐明了地龙的性味及主治疾病。在此基础上，后世医家丰富了地龙的性味归经及功效主治。《本草拾遗》云：“疗温病大热，狂言，主天行诸热，小儿热病癫痫。”《本草纲目》云：“性寒而下行，性寒故能解诸热疾，下行故能利小便，治足疾而通经络也。”当今临床应用之地龙，为巨蚓科动物参环毛蚓、通俗环毛蚓、威廉环毛蚓或栉盲环毛蚓的干燥体，认为其味咸，性寒，归肝、脾、膀胱经，具有清热定惊，通络，平喘，利尿功效。临床用于治疗高热神昏，惊痫抽搐，关节痹痛，肢体麻木，半身不遂，肺热喘咳，尿少水肿，高血压等。因此，运用地龙治疗癌性疼痛，笔者认为可以发挥其定惊以安神，通络以止痛之功。
僵蚕始见于《神农本草经》，将其列为中品，云：“味咸。主小儿惊痫夜啼，去三虫，减黑皯，令人面色好，男子阴疡病。生平泽。”指出僵蚕的性味及主治疾病。后世医家丰富了对僵蚕性味归经及功效的认识。《本草备要》云：“辛咸微温。僵而不腐，得清化之气，故能治风化痰，散结行经……治中风失音，头风齿痛，喉痹咽肿……瘰疬结核，痰疟血病，崩中带下，风热乘肝。”《本草便读》云：“辛散风邪，咸可豁痰入肺部。温行肝络，轻能治上利咽喉，备宣疏攻托之能，疗惊通乳，有结化痹开之效，消肿除疳。”当今临床应用之僵蚕，为蚕蛾科昆虫家蚕4~5龄的幼虫感染（或人工接种）白僵菌而致死的幼虫干燥体，味辛、咸，性平，归肝、肺、胃经，具有祛风定惊，化痰散结功效。临床可用于治疗惊风抽搐，咽喉肿痛，皮肤瘙痒，面神经麻痹等。因此，运用僵蚕治疗癌性疼痛，笔者认为可以发挥其祛风邪，定惊以安神，化痰散结以通络之功。
角药作用
角药是中药的特殊配伍形式，是将3味药组合应用的方式，既能独立成方，又能作为方剂的核心配伍，亦能作为方剂的重要辅助部分，可单独应用，又可联合使用，能够扩大药物的使用范围，发挥协同增效、减毒增效的治疗作用。全蝎、地龙、僵蚕3味药组合应用，构成了角药的配伍形式，成为“全蝎、地龙、僵蚕”角药，且各有侧重，又能协同增效，扩大使用范围。郭子光认为顽固性疼痛属入络病证，既有络脉瘀滞之邪实，又有气血耗伤之正虚，但疼痛发作期需遵循“痛无补法”的原则，从实论治，以通为补，疼痛愈甚，效果愈佳。
笔者认为，该角药中全蝎侧重祛风通络，地龙侧重通络平喘，全蝎配伍地龙，以祛除入络之风邪、瘀血，增强通络之功，恢复络脉气血畅达状态。全蝎侧重祛风通络，僵蚕侧重祛风化痰，全蝎配伍僵蚕，以祛除入络之风邪、痰湿，调和络脉之气血。地龙侧重通络平喘，僵蚕侧重祛风化痰，地龙配伍僵蚕，以祛除入络之血瘀、风邪及痰湿，增强通络之功。“全蝎、地龙、僵蚕”角药配伍，能祛风、通络、化痰、散结、活血，以祛除风、湿、痰、瘀等阻滞络脉之邪气，邪气去则络脉通，络脉通则疼痛自止，纳眠自得，气血渐复，阴阳调和，精神乃治。
典型医案
冯某，57岁，女性，2017年7月因确诊为宫颈癌IVb期。系统放化疗后，因血小板、白细胞明显降低且治疗无明显效果情况下，于2018年2月13日遵医嘱回家调养。3月下旬因癌性疼痛就诊于某院疼痛科，予口服布洛芬缓释片治疗。6月初疼痛加重，服用洛芬待因缓释片，每12小时1次，每次3片口服，止痛效果尚可。6月21日因癌性疼痛加重，服用盐酸羟考酮控释片，服用2次后，因严重便秘难忍改用洛芬待因缓释片，每12小时1次，每次3片，但疼痛明显。6月24日主因“右侧胁肋部及腰部疼痛4个月，加重2周”前来就诊。刻下：患者痛苦面容，心绪低落，面色无华，眼睑苍白，食少纳呆，睡眠欠佳，二便可，舌淡胖，苔白微腻，脉细弱。PET-CT示：第8胸椎及右侧第8肋骨溶骨性骨质破坏，伴代谢增高，考虑转移。
诊断：（气血亏虚，心神不宁，痰瘀互结型）癌性疼痛。
治则：益气养血，宁心安神，通络止痛。
方药：自拟扶正通络汤加减。药物组成：全蝎6g，地龙10g，僵蚕15g，清半夏10g，瓜蒌15g，酸枣仁10g，柴胡6g，延胡索15g，黄芪30g，党参10g，当归12g，茯苓15g，生地10g，陈皮12g，白花蛇舌草30g，珍珠母15g，焦三仙共30g，生白术15g，阿胶6g（烊化），炙甘草6g。7剂，水煎至400ml，早晚分服。
7月1日复诊：患者自诉疼痛明显减轻，食量较前增加。守方应用，上方加减，续服21剂，昼夜持续疼痛程度显著减轻，洛芬待因缓释片减量至每12小时1次，每次2片。上方加减续服14剂，昼夜持续疼痛转为间断性疼痛，洛芬待因缓释片减量至早2片，晚1片。续服14剂，停用止痛药，患者自觉良好，门诊随诊治疗。
按患者面色无华，语声低微，眼睑苍白，食少纳呆，脉细弱，为气血亏虚之征；心绪低落，睡眠欠佳，为心神不宁之征；疼痛部位固定，痛势剧烈，考虑为久病入络，血瘀阻滞之征；舌淡胖，苔白腻，考虑为痰浊内盛之征。诊断为（气血亏虚，心神不宁，痰瘀互结型）癌性疼痛。方中黄芪、党参、炒白术、茯苓、炙甘草，益气健脾；生地、当归、阿胶，滋阴养血生津；焦三仙消食化积除滞；酸枣仁、柴胡、珍珠母，解郁宁心；清半夏、瓜蒌、陈皮，祛痰化湿；全蝎、地龙、僵蚕为国医大师郭子光创立的通络方，配以延胡索，功善通络止痛；白花蛇舌草消痈散结。全方配伍，奏益气养血，宁心安神，通络止痛之功。针对癌性疼痛，笔者始终将“全蝎、地龙、僵蚕”角药贯穿于治疗的始终，最终取得了较满意的止痛效果。
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· 本文摘自中国中医药报，作者范铁兵/中国中医科学院、杨志旭/中国中医科学院西苑医院。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。
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