【LBBP专题】永久性左束支起搏的上手指南
目前已经有研究证明永久性希氏束起搏(HBP)具有可行性和临床获益。然而，较高的起搏阈值、较低的R波振幅和可能发生远端传导阻滞限制了HBP的临床应用。因此，左束支起搏(LBBP)成为实现左心室电同步的另一种起搏方式，尤其是房室传导阻滞和左束支传导阻滞(LBBB)患者。与希氏束（His）相比，左束支(LBB)近端穿过左室间隔，呈扇形展开，形成更宽的起搏靶点。
黄伟剑教授团队报道了HBP可以治疗97%的经典LBBB。Upadhyay等人报道了传导阻滞的位点通常位于His或LBB近端。因此黄教授团队开发了一种经间隔入路的LBBP技术。据报道，LBBP的起搏阈值较低，R波振幅高，而且由于远端传导系统是靶向性的，理论上发生远端传导阻滞的风险较低。
在以前并没有详细地描述LBBP的定义和手术过程。本文详细描述LBBP手术过程以及确认夺获LBB传导系统的方法，并且讨论各种起搏器程控的选项，使其标准化。
LBBP的定义和特征
LBBP的定义是指起搏夺获LBB（包括LBB主干或其近端分支），通常伴随间隔心肌的夺获且夺获阈值低(<1.0V@0.4ms)。黄教授团队开发了一种间隔内LBB传导系统起搏的新技术。该技术的特征如（图1）所示，总结如下：（1）经静脉系统；（2）经室间隔将起搏导线植入左室间隔内膜下的LBB区域；（3）确认起搏夺获LBB。确认起搏夺获LBB的电学特征标准包括：
1、起搏形态呈右束支阻滯图形
当起搏导线从右室间隔植入左室间隔内膜下时，起博形态由LBBB逐渐转变为右束支阻滞（RBBB）(图2C和2D)，左室比右室更早被激动。当然，起搏形态还受到具体LBBP部位、合并存在的传导系统病变、选择性或非选择性LBB夺获等因素的影响(图2D和3B)。
2. 记录左束支电位
对于非LBBB患者，始终能在LBBP导联上记录到LBB电位（P电位），PV间期一般为20-30ms，可帮助确定导线位置和传导阻滞程度。然而，在LBBB患者中，LBB电位只能在HBP(图3B)或在其他条件下，LBB传导恢复时才能记录到。
3．刺激到左室激动时间
刺激到左室激动时间(stimulus to left ventricular activation time,sti-LVAT)，即刺激到R波顶峰的达峰时间，反映左室侧壁的除极时间，通常测量V4-V6导联。当sti-LVAT在高输出电压起时突然缩短或者在不同输出电压时保持最短和恒定，提示夺获LBB，应短于HBP的达峰时间（图2D和3B）。
4．选择性和非选择性LBBP
选择性LBBP仅夺获LBB，LBBP导线单极电图(EGM)上的刺激伪迹相分离的离散局部成分可证实(图3B)。非选择性LBBP同时夺获LBB和邻近间隔心肌，没有离散局部EGM，心电图形态与选择性LBBP略有不同(图3B)。
5．LBB夺获的直接证据
LBBP时，额外多加一根电极或导管，起搏钉与逆传His电位或顺传的远端LBB电位之间的间期有助于判断LBB夺获，当然这样的操作在临床上并非常规使用。
在临床实践中，符合第1、2条标准加上后3条中至少1条标准，即可确定LBB夺获。
手术过程详细步骤（图1）
1．术前评估
术前评估室间隔厚度和是否存在疤痕。对左束支阻滞的患者,建议先植入心室起搏备用电极连接临时起搏器，因左束支起搏电极植入过程中有可能损伤右束支而造成完全性房室传导阻滞。使用3830导线和C315His鞘(Medtronic Inc, Minneapolis, MN)作为起搏导线和输送导管。术中建议单极测定起搏阈值和阻抗,最终的R波振幅用双极测定。
2、左束支起搏的初始定位
先植入His电极，然后将X线透视下的影像作为标记植入LBBP电极。在右前斜30°体位（图2B），LBBP的初始位置在His远端1-1.5cm处His与心尖部连线上。起搏QRS形态通常在V1导联呈W型，顿挫在QRS底部（图2C）。对于复杂的病例，可使用双电极法提高LBBP电极植入的成功率或者获得左束支夺获的直接证据（图4）。
3、导线旋入间隔内
逆时针旋转鞘管保持导线头端垂直于间隔并提供足够的支撑力便于导线旋入间隔。建议单手或者双手快速旋转导线3-4圈/次以成功突破间隔内膜将导线植入，然后松开导线并再次重复快速旋转。EGM通常可以记录到心肌损伤电流（COI）。在旋入过程中可以发现以下的情况:（1）起搏时V1导联上QRS波底部的顿挫会逐渐移动到QRS波的终末直至出现终末部分的Rʹ波，即起搏形态由左束支阻滞变为右束支阻滞图形（图2B和2C）；（2）单极起搏阻抗增加；3)X线透视下看到导线位置变化出现 Fulcrum征（图3A），表明导线头端旋入间隔。如导线旋入过深出现穿孔至左室腔内时，仅回退导线是不够的，应将导线完全旋回后重新更换植入部位。
4、撤鞘和确认导线固定良好
与HBP不同的，我们观察到LBBP导线固定良好后没有明显的回弹。将鞘管撤到心房同时送入导线保持一定张力。再次测定起搏参数确认导线稳定性。撤鞘后调整合适的导线张力，避免导线穿孔或脱位。
其他注意事项
(1)术中加强监测
当导线头端旋入间隔大约6-8mm时（在X线透视下通过fulcrum征或注射造影剂确定导线位置和/或起搏形态呈RBBB形态时和/或出现RBBB形态的室早时），建议进行高低电压起搏，若高电压起搏能缩短起搏QRS时程或者LVAT，则提示导线已接近左侧传导系统（图2D）。
(2)何时停止旋入导线
当导线旋入间隔，V1导联的起搏QRS波的顿挫逐渐上升成为终未部分的Rʹ（图2D和3B）。在导线固定的期间常常能观察到伴随右束支阻滞形态的室早。避免导线穿孔至左室腔内，应小心缓慢旋转导线0.5圈-1圈/次并且仔细监测起搏形态和阻抗(单极阻抗应>500Ω)。当确定低阈值(通常<1.5V/0.5ms)即可夺获左束支时，停止旋入导线。
(3)确定导线深度
通过导线头端与连接点之间的距离可以大致判断导线植入间隔的深度，左前斜30°体位下通过鞘管造影可直观显示导线的确切深度（图3C），其他确定导线深度的方法还有术中心脏超声和术后CT。
(4)当导线旋入困难时
常见原因包括导线头端螺旋上有组织嵌顿，鞘管或导线螺旋变形，旋入位置有瘢痕或纤维化，以及鞘管支撑力不够等。去除螺旋上的嵌顿组织，替换的鞘管或者导线以及将导线植入更远端和下侧可能有效。
撤鞘和确认导线固定良好
与HBP不同的，我们观察到LBBP导线固定良好后没有明显的回弹。将鞘管撤到心房同时送入导线保持一定张力。再次测定起搏参数确认导线稳定性。撤鞘后调整合适的导线张力，避免导线穿孔或脱位。
潜在的并发症
1、术中损伤右束支
当导线跨过三尖瓣进入心室时，始终保持导线头端在鞘管内操作，轻微逆时针旋转鞘管将导线固定在后下间隔可减少右束支损伤。另外，避免在有电位的间隔部位旋入导线，因为此电位很可能即是右束支电位，若在此处旋入则很有可能造成右束支的不可逆损伤。
2、导线脱位和间隔穿孔
术前心脏超声或心脏核磁共振评估间隔情况，如是否存在心室致密化不全、间隔薄或存在疤痕等，避免导线植入上述部位。术中每个步骤都监测起搏QRS形态和阻抗可预防术中出现脱位或穿孔。适当调整导线张力可避兔术后导线脱位(张力过小)或间隔穿孔(张力过大)。
3、潜在冠状动脉损伤的可能性
为避免损伤冠状动脉，尤其是间隔支，建议将导线植入后下间隔，因为冠脉的间隔支在前间隔分布较多且较大。
LBBP程控的注意事项
当LBBP用于心脏再同步治疗(CRT)时，导线与发生器的连接取决于潜在节律(心房颤动或窦性心律)以及CRT起搏或CRT除颤设备的选择。对于长期的房颤患者，LBBP导线可以连接到发生器的心房口。对于窦性心律患者，如果完全纠正了LBBB或房室传导阻滞可以通过右束支传导，LBBP导线可以连接到心室口。对于室内传导阻滞(IVCD)患者，有时可以联合使用LBBP导线和左室导线，以更好地实现左室电同步。
考虑到起搏参数通常是比较低的和恒定的(短期和中期的随访结果)，没有必要像HBP在一开始时就改变灵敏度和起搏输出。不同的起搏输出和配置将导致不同的起搏QRS形态。在较高的双极起搏输出情况下，可阳极夺获右室间隔，起搏QRS形态可能不像典型的RBBB，当右室预激补偿右室延迟时，甚至可能出现非RBBB起搏形态。在临床和随访中进行起搏阈值检测时，重要的是要观察和记录阳极夺获阈值和非选择性LBBP阈值。双极起搏以合适的起搏输出(如3.5 V/0.4 ms)可以实现阳极夺获部分补偿右室延迟。但是以上的阳极夺获规划设计不是强制性的。最终的起搏输出将取决于临床需要，确保阳极夺获vs防止电池过度损耗。
总 结
LBBP在常规临床实践中应用安全可行。关于LBBP的长期结果需要进一步评估，心室间隔过大的收缩张力影响导线的长期表现，以及未来如何安全地取出这些导线。新型可调弯鞘和带有更长螺旋和/或尖部的导线可能使LBBP操作更加容易。需要大型前瞻性随机研究来进一步证实LBBP的可行性、长期安全性和有效性。
图1：LBBP导线植入流程图。HBP=希氏束起搏；LAO=左前斜位；LBB=左束支；LBBB=左束支传导阻滞；LV=左室；LVAT=左室激动时间；RAO=右前斜位；RBBB=右束支传导阻滞；VS=心室间隔。
图2：如何定位LBBP的起搏位置及心电图特征。A:His电位，LBBB无明显LBB电位。B:右前斜30°体位，HBP和LBBP导线位置。C: 起搏QRS形态在V1导联呈W型，QRS底部有顿挫，在起搏导线旋入前单极阻抗为300Ω。D: 导线旋入间隔大约6-8mm，V1导联的起搏QRS波的顿挫逐渐上升成为终未部分的Rʹ，单极阻抗为650Ω。起搏输出从6.0V/0.5ms(左)增加至8.0V/0.5(中)，起搏形态从左束支阻滞变为右束支阻滞图形，LVAT从107ms缩短至72ms。选择性HBP纠正LBBB的过程中无法记录到LBB电位。
图3：夺获LBB的心电图特征和LBBP导线在间隔中的深度。A: Fulcrum征。B:起搏导线位于间隔更深位置，阻抗为580Ω。（左）选择性LBBP过程中，EGM上的刺激伪迹相分离的离散局部成分，sti-LVAT为72ms（最短）。（中间2个节拍）在非选择性LBBP增加起搏输出的过程中，EGM上没有离散局部成分，sti-LVAT恒定。（右）在选择性HBP纠正LBB的过程中，没有记录到LBB电位。C:左前斜30°体位，鞘管造影显示HBP导线和LBBP导线在间隔中的深度。
图4：利用逆传的His电位和顺传的远端左侧传导系统电位验证夺获LBB。A:窄QRS波情况，（前2个节拍）深间隔起搏，PoLBB 更小，sti-LVAT更长（90ms），无PoRehis。（后3个节拍）间隔更深位点选择性LBBP和非选择性LBBP，PoLBB 更大，sti-LVAT更短（74ms）。在低高起搏输出情况下，刺激信号至PoRehis 间隔（28ms）。B:LBBB情况，（第1个节拍）将多级导管(MPC)放置于LBBP导线远端，心室电图记录到PodLBB。（后2个节拍）间隔起搏期间，心室电图上仍能记录到PodLBB，ti-LVAT为121ms。选择性LBBP（间隔更深位点），PoDlbb于心室电图之前，ti-LVAT为90ms。PodLBB=远端LBB电位；PoHis=His电位；PoLBB=LBB电位；PoRehis=逆传的His电位。
文献来源
PMID: 31233818
审 校：杜先锋
编 译：卓伟东
编 辑：方任远