娄绍昆：四两拨千斤的栀子豉汤
中医书友会第2935期
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I导读：娄绍昆老师这则医案真是教课书式辨证指南，一个高热一周的12岁男孩，不是三阴证，不是太阳证，不是阳明证，不是柴胡证，不是麻杏石甘汤，不是苓桂术甘、五苓散、猪苓汤，不是半夏泻心，最后用了栀子豉生姜汤治好了！娄老师给我们做了一个非常精彩的方证辨证示范！（编辑/王超）
四两拨千斤的栀子豉汤
作者/ 娄绍昆
今天主要讲我的一个病例，这个病例让我感到很惊讶，一共只用了栀子豉汤的三味药，就把一个高热7天、西医诊断还不是很明确的病给治好了。
这是我一个朋友的儿子，12岁，他们一家人准备到外地去，所有手续都办好了，车票也买好了，10天后就出发。可孩子突然发热，第一天、第二天还在家里，后来体温越来越高，医院就在他们家对面，就去住院了。检查白细胞靠近2万，医院给予常规处理，具体用什么药不太清楚，但抗生素、激素我想总是应该用了吧，但是体温还是一直不退。
孩子爸爸想到中医也许会有办法！就请我去医院看看。我去了以后，望、闻、问、切，孩子还比较配合。那他当时是什么情况呢？
其体温因用药的关系，有时低一点，但一般还在40℃左右。没有怕风恶寒。有点很奇怪的就是莫名其妙地咬牙切齿，在床上坐躺都不安宁，夜里睡不好，爬来爬去很烦躁的样子。身上看不出什么大汗，但是颈部、肩部、头部总是有点汗，也不多。口苦口臭，还有恶心，但没有吐，咽喉干，小便特别臭又黄。
腹诊，心下位置没有什么特别痞硬，胸胁也没有苦满，整个腹肌按之是中度的弹性，没有特别虚，也没有哪个地方有什么痞硬，没有腹直肌拘紧，压痛动悸、振水音都没有。大便也正常。舌红，舌苔白，脉象数。
四诊结束后，我心里就有了一个印象，这样一种发热，烦躁咬牙切齿，夜里爬来爬去，又没有恶寒，综合起来看，就是一个栀子生姜豉汤证，接下去进行方证鉴别。
方证鉴别前要进行方向性辨证，就跟我们讲的六经排除一样。
而我喜欢从四个方面去排除：即是不是三阴？是不是太阳？是不是阳明？是不是少阳？
脉象、腹证、精神状态不像是三阴病，所以基本上把三阴病给排除了。三阴病也有烦躁的表现，如黄连阿胶汤证，还有猪苓汤证但是其他脉象、精神、体能、腹证都应该偏虚一点。这个患者没有偏虚的表现，所以基本上排除三阴病。
患者没有头痛、恶寒、怕风的症状，脉象不浮，所以基本排除太阳病。
阳明病就是胃家实，胃肠有积滞，出现腹部疼痛胀满、大便秘结这些重要的症状，要用承气汤这类方子治疗。这个患者没有这些症状，大便正常，腹部虽有弹力，但是没有压痛和特别的胀满，所以也排除了阳明病。
剩下就是少阳了。少阳病的提纲证是口苦、咽干、目眩。患者虽然没有目眩，但是有口苦、口臭、咽干的症状，可以确定为少阳证。
接下去就是方证的鉴别。少阳证里面有一大堆的方证，怎么鉴别呢？
第一，患者有发热、恶心，但是没有胸胁苦满、往来寒热，可以排除了柴胡剂的方证。
第二，患者虽然有烦躁、大热、汗出这些白虎汤的症状，但是没有大汗，只是颈脖部位有汗，没有口渴，有懊侬、反复颠倒、咬牙切齿，与白虎汤证有明显的区别。因此，也排除白虎汤证。
第三，虽然患者有烦躁、大热，也有汗出，但是没有口渴，也没有咳嗽气喘，这就跟麻杏甘石汤证区别开了。前面讲了，麻杏甘石汤证有发热、口渴、汗出、咳嗽气喘，而患者没有咳嗽气喘、口渴，有一点汗出，虽然有大热、烦躁，但最重要的症状没有，所以也不是麻杏甘石汤证。
第四，虽然有发热，但是没有那么口渴，没有小便不利，腹部没有悸动，也没有振水音，这就和苓桂术甘汤证、五苓散证这一类区别开了。
第五，患者没有腹痛、腹泻，没有心下痞硬，大便正常，所以就和半夏泻心汤类证区别开。
第六，虽然有烦躁不得眠、大热、汗出、恶心，但是没有口渴，没有咳逆，没有下利，没有小便不利，没有小腹胀满，可以与猪苓汤证也区别开了。同时，猪苓汤证应该是属于三阴病的一种，但是其发热、睡不着觉、烦躁、汗出、恶心等症状跟少阳病很像，所以还是需要再鉴别一下。
以上这六个方面的方证鉴别，基本上就把一些跟栀子豉汤证相似的方证排除了。
患者栀子豉汤证的发热、懊侬等症状很典型，但是栀子豉汤在康治本里有三个类方，即栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤，故还需要鉴别。
栀子甘草豉汤证会出现一种少气、张口呼吸，患者没有以上的症状，可以排除掉。患者有恶心，这跟栀子豉汤也有点不一样。这样剩下来就是栀子生姜豉汤证了。
以上就是一个有序的辨证过程。这个过程，医生完成它可能就是一刹那的。接着几步走下来，他在脑中自动地进行逐个鉴别：胸胁苦满没有，大便没有腹泻，没有汗多，没有口渴，没有咳逆，没有少气等，就这样一下子就过了。
康治本第24条：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊侬，栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”
患者发热懊侬，出现了烦躁，虚烦不得眠，反覆颠倒，同时出现呕吐，这个病还没有到呕吐的地步，只是恶心。所以我选择了栀子生姜豉汤，条文上各方面也都是符合的。
有人说这条文里没有发热。对！发热是它的一种非特异性症状所有药方都可以有发热。例如我们讲过，大柴胡汤没有发热也可以用，有发热也可以用；桂枝汤没发热可以用，有发热也可以用；四逆汤没发热可以用，有发热也可以用；栀子豉汤也不例外。
药方的治疗目标中如果有“发热”的症状，初学者对于那些“不发热”的疾病反而会感到困惑。
这个条文你若深入研究，会发现其中有其他条文所没有的特点。大家仔细看看，反复读读。
时下“发汗若下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒，心中懊侬栀子豉汤主之；若少气者，栀子甘草豉汤主之；若呕者，栀子生姜豉汤主之。”
第一，这是一条非常宝贵的、前经方时代遗留下来的、一个口诀条文式的文字记录。为什么这样讲？你仔细看看，条文前面有没有太阳病、少阳病？没有。有没有中风、伤寒？没有。条文里面有没有阴阳、痰饮等病机病因等概念？也没有。脉象有没有？也没有。
舌象有没有？也没有。条文中没有任何阴阳、五脏六腑、病因病机，没有脉象、舌象，所以我认为这是前经方时代先人成功诊治疾病后的一个记录。
第二，除了讲汗、吐、下误治以后的状态，在叙说症状、体征的后面，就是治疗的方药。“虚烦”，是指心下部位按压下去没有痞硬。这里的用词都非常讲究，有特别的意思。
第三，还有一个非常重要的，读的时候要仔细，就是方的名字和组成药物的名字全部一样，甚至连排列的次序都一样。
栀子生姜豉汤，第一个是栀子，第二个是生姜，第三个是豆豉，这是方名。而方后药物的排列，也依次是栀子、生姜、豆豉，很有意思，这个就是康治本的一个特征。
方名中药物名字的排列和药物在方里面排列的次序是有序的，是有规律的，这是远田裕正研究发现的，非常了不起。
这个患儿，最后投以栀子生姜豉汤，服用后热退病愈而出院。