上海胸科修炼日记（二十五）【完结篇】 / 开普饭

一台肺结节手术正在等待冰冻病理结果，这位进修医生一手拿吸引器、一手拿电钩在空中比划，他试图模仿主刀刚刚的手术动作，时间仿佛凝固在他专注的神情里。

这样的专注，在胸科手术室随处可见。台上医生随手术节奏变化：或急或缓，或张或弛；台下旁观者也融入其中：或手中比划，或皱眉思考。这种躬身入局的学习氛围，互相影响，短短几个月我们都有大大的进步。

有专注的学生，首先是因为有专注的老师——

Dr GENG.JF手术后与“粉丝”复盘，讲解适才肺段手术的解剖要点、操作入路、术中得失。一问一答，教学相长。

Dr LI.WT讲述术中出血使用“无齿卵圆钳”的秘诀。紧急情况下一把夹住出血点（若血管还未游离可连同气管一起钳夹里头），控制出血，打扫战场，为抢救争取时间。

而大纱布的作用不在于压迫出血（纱布压迫，往往把破口越压越大），在于其“大坝”的作用——保持出血处的相对整洁。卵圆钳救了无数病人的命，也救了无数医生的命。他现场解说、亲身示范，言犹在耳、历历在目。

Dr QIAN.LQ指导进修生以“膜的解剖”理念清扫隆突下淋巴结。关胸前检查8个步骤（5+3）——动脉，静脉，气管，叶裂，淋巴结空腔（5）；切口，胸壁（黏连带，穿刺点，枪顶过的胸壁），下肺韧带（3）。

关胸前检查，相信每个医生都在做，但不是每个医生都能总结出来。也许一次关胸前不做规范检查，术后不会出问题；但每次关胸前都不做规范检查，迟早会出问题。

经验总结，有利于为行动给出清晰的提醒，把风险降到最低；经验总结是用系统的力量，减少人为的错误。临床工作中的“三查七对”，正是这个道理。

胸科食管中心每周五早上都有个学习会：疑难特殊病例讨论，食管围术期管理要点，食管手术步骤分析，月报，论文学习，首页规范填写，进修生心得分享……我蹭精神食粮，也蹭营养早餐。

本周旁观Dr JI.CY困难肺叶开放手术。除行云流水的操作外，我观察到一点：主刀允许台上人发言，关键步骤听取助手建议。

罗胖的《逻辑思维》里有个故事：韩国航空公司在九十年代曾发生一起空难，机上200多人遇难。事后调查发现，事故主要责任是机长，当天他非常疲倦，在雨天飞行时做出了很多错误决定，随行机组成员发现了问题，也提醒了机长，但最终悲剧还是发生。

调查发现，他们提醒机长的语气非常委婉，机长在非常疲倦的情况下，没能听出委婉语气中的真实信息，未及时修正错误，最终酿成大祸。

后来韩国航空公司制定了针对性的措施——要求所有机组人员在工作时讲英语，这样可以消除语言中无处不在的等级意识（韩国是一个权力意识、等级意识强烈的国家）。

如果那天，机组成员发现错误的情况下，用直接、生硬的语气告诉机长，或许可以避免悲剧。

“那个跳动的是肺动脉吗”、“这个缝合是不是绕线了”、“这个病人有后返支动脉”……手术台上，助手提醒主刀，主刀兼听则明，二者默契配合，手术安全顺利。

本周旁观一例心外手术。

60岁男性病人，反复偏头痛，神经内科头颅检查未见异常，发泡实验（在病人休息时和进行标准Valsalva动作时，使用注射手振生理盐水作为增强剂，可查出心脏右向左的分流和肺动静脉分流，少量栓子通过未闭卵圆孔进入大脑动脉引起偏头痛），发现卵圆孔未闭，经右股静脉入路，行卵圆孔封堵，术后偏头痛消失。

让我想起一例青年脑梗患者，罪魁祸首在左心房粘液瘤。头痛医头，脚痛医脚，显然并不专业。

胸外科里的声音嘶哑可能是肿瘤侵犯喉返神经，头面部肿胀可能是上腔静脉综合征，手足多汗可能是胸交感神经过度兴奋……

正所谓：外行看热闹，内行看门道。学习心外知识，不仅能提高胸外水平，也能开阔思路。

本周旁观一例胸腔镜RS1术中出血抢救过程。印象深刻有两点：第一：麻醉医生全程不给外科医生负面情绪，在台上医生抢救问血压情况时，Dr WU.DJ镇定自若：“你专心手术止血，血压心率我们可以顶住，你别管”（此时血压36/20mmHg）；第二：外科医生果断开胸止血，大出血变小出血，小出血变不出血。最终病人抢救成功！

病人看病冲着外科医生而来，没有病人会说这里麻醉很好，我来手术。所有的荣誉、感谢都给了外科医生，麻醉医生作为幕后英雄，却不为病人及家属所知。

只有外科医生知道，他们有多离不开麻醉医生；在危机情况，麻醉医生是拯救英雄的英雄。