通阳不在温,而在利小便…
清代名医叶天士在《外感温热篇》中论述湿热病治疗原则时指出, “ 通阳不在温,而在利小便。”我认为准确理解其真正涵义, 对正确指导临床论治是有积极意义的。
一、通阳法是治疗湿热病之法则
通阳一法是叶氏针对外感湿热病,湿遏气机, 清阳被郁,三焦不畅而出现的临床见证所采用的一种治疗方法。湿热病是由湿热病邪所引起的湿热性疾患，在发生发展过程中始终以湿邪弥漫，阻滞气机，阳气不通为主要特点。湿热病,湿热合邪是其主要外因,脾虚湿聚, 三焦功能失常为其内因。湿为阴邪, 其性重浊粘腻, 热为阳邪, 其性蒸腾升散。湿热相合,其病机特点是热遏湿中, 湿处热外, 阴中挟阳, 粘腻浊滞, 如油入面, 难解难分, 所以造成病势缠绵,胶着难解的临床特征。又因湿浊内停, 弥漫上下表里, 郁而不化, 阻滞气机, 遏伤阳气。湿热裹结, 合为一体, 湿易伤阳, 热易伤阴,无形之热依附于有形之湿, 湿不祛则热不得除, 没有湿则热不能独存。故治湿热之证, 分离湿热是关键, 欲使湿热分消,祛湿方是较好的方法。湿属阴性, 得阳则化, 气化则水行。正如前人谓： “ 治湿热两感之病, 先必通利气机, 稗气水两畅, 则湿从水化,庶几湿热无所凝结。” 由此可知, 通阳化气乃治湿热之根本。切忌湿未化而过早误投寒凉, 因寒则涩而不流, 湿因而凝涩,甚则冰伏、气机闭塞不通, 故必温而消之。阳气不通, 气机不畅, 湿邪不祛, 湿不祛则热难清。简而言之, 论治湿热, 重在治湿,治湿贵在通阳。祛湿是通阳的手段，通阳才是根本目的。
二、“ 通阳” 与温阳有原则区别
叶氏通阳之法虽对后世治疗水湿之邪为患之证皆有启发,但主要是针对外感湿热证而设。故与内伤杂病之阳气损伤之温阳法显然不同。内伤杂病阳虚诸证, 是根据“ 虚则补之” 之原则, 温补阳气,针对用药。如脾肾阳虚之证, 用药如附子、肉桂之类, 良姜、干姜之属。而“ 通阳” 是用于湿阻气机, 阳郁不畅之证, 所以“ 通阳”的目的在于“ 通” , 而不在于“补” 。其用药要比温阳棘手的多。治湿通阳则需温性药,以温治温,用辛温的药物如桂枝、附子之类通阳，犹如抱薪救火，更会助长其热； 治热则需寒性药, 湿不化, 早用苦寒之品, 又有湿阻,凉遏, 寒凝, 甚至冰伏之弊, 故治湿碍热, 治热碍湿，这两类药物都不可用。因此, 在治疗上用药之特点须是既要通阳,又不能助热。恰是一个矛盾问题。湿邪不除，阳气就始终不能通，而祛湿又难求速效，所以叶天士发出“ 通阳最难” 的感叹。随之,叶氏指出“通阳不在温” , 对于“ 不在温” 三字, 须治看, 其意是告嘱后人, 外感和内伤所用温法的不同特点。“不在温”是指不是温补之法, 而是温通之意, 并非不用温性之药。事实上, 湿温病的各个阶段, 各种类型, 湿重于热, 湿热并重,甚或热重于湿型, 总以辛苦温化其湿。用温药的目的在于助气化以通阳, 给湿热以去路。由此而见, “ 通阳” 用于湿阻证,用温药在于宣通；温阳用于阳虚之候, 用温药在于温补。其证有虚实之别, 用药有动静之异, 有原则的区别, 不能混淆。
三、“通阳” 与“利小便”
叶氏明确提出“ 通阳不在温” 之后,宗前人 “治湿不利小便非其治也” 之明训。又进一步指出“ 而在利小便” 。认为“ 通阳” 的关键是“利小便” 。“利小便”是驱逐湿邪一种重要方法, 尤其是湿在下焦, 淡渗利尿则为首要之法, 与此同时, 亦须配用宣畅气机之品，小便得利, 则湿邪自下而去,湿邪一去, 阳气得通, 则热邪自透矣。湿热交蒸, 弥漫三焦, 气机郁阻, 阳气不通, 而见各种临床证候。故而单纯“ 利小便”并不能达到通阳的目的。湿郁阳气不通可致小便不利之症, 小便不利又可导致阳气不通。就治疗而论, 气阻湿郁, 必先祛湿, 欲使湿化,必先开气, 欲要逐邪, 必有出路。小便通利则说明阳气得通, 升降有序, 气化有权, 病情可愈。因此“ 通阳” 的关键是宣畅气机,分消走泄。因此, “ 利小便” 并非指单用淡渗利尿之品通利小便。准确地说“ 利小便” 应理解为“使小便利” 。造成小便不利的病机不同,所采用的方法亦须因之而异。因为湿热郁蒸, 弥漫三焦之中, 留连于卫气之分, 而不是单纯湿热内蕴膀胱。所以通阳之法应针对病位,切中病机, 辨湿热轻重, 察体质阴阳, 明病势从化, 采取相应措施, 才能达到气机宣展, 阳气宣通, 小便通利,湿化热清的结果。
四、通阳法的运用——分消走泄
叶天士在《叶香岩外感温热篇》第七条说:”再论气病有不传血分学分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”明确指出，祛湿应当用分消走泄之法，开上、畅中、渗下并施，使肺气宣畅，脾升胃降，水道通畅，邪有出路，三焦弥漫之湿得以去除，则气机畅达而阳气自通。强调了治疗湿热病要用分消走泄之法。
湿热病的传变规律虽有卫气营血的层次,但病变以脾胃为中心, 按三焦传变为主。三焦是气机升降的道路, 又是阳气和水液运行的通道。《内经》云.. “上焦如雾, 中焦如沤,下焦如读。” 说明水湿之邪与三焦的气化功能有着密切的关系。因此, 宣畅三焦, 通阳化气是治疗湿热病之根本,可以说治湿不宣畅三焦非其治也。湿邪虽可弥漫三焦, 但究竟以上焦为主, 还是中焦、下焦为主, 须当分辨。确定病变重心,兼顾其它部位,灵活运用分消走泄之法。
1.上焦湿热宜“宣上”： 湿郁于上,邪困肌表, 蔽阻清阳, 可见周身困重酸楚, 头晕沉重。湿热上蒸, 心肺受迫, 肺失宣降可有胸闷,咳喘上逆等症。治疗上焦湿热必以宣肺为主, 辛温芳香宣化, 开肺气以通阳。如吴鞠通云： “ 肺主一身之气, 气化则湿亦化。”故用杏仁、佩兰、霍香、旋覆花等味；又配杏仁、厚朴之类苦辛畅中； 茯苓、通草等味淡渗通利膀胧, 如此既不伤阴助热, 又可通阳开气,三焦气机宣畅。因肺为水之上源, 上源闭塞, 则下流不行, 轻扬宣郁,辛开肺气则可祛湿.
2. 中焦湿热宜“畅中”：湿郁中焦,脾胃受病, 气机升降失常。临床见证皆以脾胃为病变中心。可见胸脘痞闷、纳呆苔腻、腹满便搪、四肢沉重等症。其权衡在于中气,以辛温、苦温、苦寒之品组成辛开苦降之法, 开湿郁, 畅中阳为主要手段。 “ 三焦升降之气, 由脾鼓动, 中焦和则上下顺。”药如厚朴、半夏、草蔻、黄芩、黄连, 酌加甘淡之品等, 使脾气得升, 胃气得降, 脾胃升降适度,湿化热清。此乃畅中阳开湿郁以利三焦之法。
3.下焦湿热宜“渗下”：病在大小肠、膀胱, 主要表现为水液代谢障碍和大肠传导功能失常之病变。小便不利, 大便不通或不爽, 神志昏蒙等,应以淡渗和通导为法。湿热阻滞膀胧者, 利小便以通阳, 祛除湿邪, 药用茯苓、猪苓、泽泻、通草等渗利之品以利水道。同时,常加宣肺之品如杏仁、苏叶等以开肺气畅三焦, 通调水道。湿滞大肠者则须宣清导浊, 分利湿热为法。
综上所述, 论治湿热, 以三焦分证,祛湿清热为总则, 以宣阳化气为先导, 以宣上、畅中、渗下为措施, 且忌早投苦寒之品。湿在上则化肺气, 宣而导之； 湿在中则化脾气,疏而导之； 湿在下则化膀胱之气, 导而消之, 相互配合, 随证变法
因此, “ 通阳” 和“ 利小便” ,需 灵活掌握, 总以三焦气机宣畅为要义, 以分消走泄为方法, 使湿热之邪各得其解, 分道而消。
“通阳不在温，而在利小便”，此语出自叶天士《外感温热论》，说明了湿温病的治疗原则。因湿邪腻浊，易于胶结，湿热之偏重，化燥化热，变证最多，用药较难，治疗原则唯以分解，选用淡渗之品通阳利湿，使湿去热孤则病易愈。而此处通阳法，并非杂病中采用的温热药以温通阳气方法，乃应用渗利药化气利湿，通利小便，使气机宣通，腻化浊消，阳气因而得通。正如陈光淞所言：“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣。”
此法笔者应用于伤寒杂病或阳虚、或气虚、或脾胃不和、或中气下陷、或枢机不利、或胸痹气逆者等，多因停饮、停湿影响气机运化而致阳气滞郁者，每多见效。
例1周某某，45岁，腹胀腹痛已有2年余，曾经多种检查被诊为“胃肠功能紊乱”，常口服“吗丁啉”、“胃苏冲剂”、“保和丸”等药物。近1个月来脘腹胀满加剧，喜温喜按，胃中有搌水音，不欲饮水，或热饮不多，或饮入易吐，恶心，呕吐清水痰涎，舌苔白厚，脉弦滑。患者曾住院治疗，经用西药、中成药等效果不佳，而寻余诊治。四诊合参，诊为饮停胃肠、脾胃阳虚。治法宜温阳健脾，淡渗利水。方选用苓桂术甘汤合泽泻汤加减：茯苓、泽泻、桂枝、白术、半夏、附片、乌药、干姜、汉防己、沉香、槟榔等。服药1月余而愈。
本例为饮证，饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，故治疗饮证，不仅阳微饮邪不盛者应予温化，无论逐饮、利水、发汗之剂，均需佐以温药，以伸发阳气，同时还配以渗利药，通小便而宣阳气，如本方中的茯苓、泽泻、汉防己就是淡渗、通阳、利小便药物。
例2黄某，32岁，慢性肝炎，GPT反复增高，屡经中西药治疗迁延不愈。证见：身目微黄，头重身困，口淡不渴，脘腹痞满，恶油腻之物，纳差，腹胀便溏，舌苔厚腻，脉濡缓。治宜淡渗利尿，清热化浊。方用茵陈五苓散加减：茵陈、白术、藿香、蔻仁、猪苓、茯苓、泽泻、枝子、枳壳、神曲、木香、贯众、半夏、大腹皮等。经治2个月症愈，GPT正常。
本例是阳黄患者，证属湿热蕴结，湿重于热。湿困脾阳，浊邪不化，脾胃运化功能不正常发挥作用。故用猪苓、茯苓、泽泻、茵陈、贯众淡渗利小便通阳，以振奋脾阳，恢复脾胃运化功能。
例3王某，66岁，男，肺心病，咳喘、气紧、心悸、胸闷反复发作。近期因感受风寒诸症加剧，全身浮肿，按之凹陷不起，住院期间经输氧、抗菌、强心及支持疗法等，症状稍有缓解，但全身水浮不消。邀余会诊，症见：形瘦神疲，呼多吸少，气不得续，动则喘息更甚，不能平卧，小便量少，颜脸肢体浮肿，按之凹陷，久久不起，舌质淡胖，脉象沉细而数。此为阳虚水泛、上凌心肺之危证。治宜温肾行水，佐以活血化瘀之品。方用真武汤加减：黄芪、半夏、陈皮、苏子、白芥子、麻黄、桂枝、茯苓、生姜皮、茯苓皮、白术、附子、车前草等。经服5剂后肿消，诸症缓解。
本例是肺心病心衰患者，虽经用西药强心利尿药物，但心衰、水肿难以改善。这与患者长期反复应用强心利尿药物有关，西医恐其洋地黄中毒，而邀中医会诊。中医辨证属肾阳虚衰，水邪不得气化，而上凌心肺。治法宜温补肾阳，宣肺利水。其实此法与西医强心利尿大致相似，方中黄芪、附子强心，麻黄、桂枝扩张肺脉，茯苓、生姜皮、茯苓皮、车前草淡渗通利小便，减轻心脏前后负荷，故心衰得以改善，水肿得以消除。此法中病即止。
综上所述，虽然“通阳不在温，而在利小便”是针对湿温病而言，但许多经方中已经体现了这种观点，如《金匮》中茯苓杏仁甘草汤治胸痹短气，是淡渗通阳的绝妙应用；又如四君子汤之用茯苓，肾气丸之用泽泻、茯苓，真武汤、五苓散之用茯苓、桂枝（肉桂）等。正如叶天士下文所说：“然较之杂证，则有不同也”，是指用于杂病通阳，只不过是配合应用之不同而已。
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