肾脏解剖及相关疾病超声诊断
概述：
超声检查是肾脏病较为常用的检查手段，能迅速的判断肾脏位置、形态和大小。在肾脏疾病的诊断和疗效观察、预后判断方面有十分重要的意义。
具有无创伤、无痛苦、经济、便捷、不影响肾功能的优点，临床应用广泛。
超声检查内容：
肾脏的位置、形态、大小，如一侧找不到肾脏，则应该了解有无手术史，注意有无异位肾、萎缩肾或先天发育不全，肾缺如。
肾皮质、肾髓质的厚度和回声强度；肾窦区回声结构及其所占比例有无异常，有无积水。
肾脏内有无异常回声及其部位，大小、形态和回声特征
观察肾周有无积液或其他异常现象。
怀疑肾脏恶性肿瘤时，应常规检查肾门部的血管、下腔静脉周围有无肿大的淋巴结，肾静脉或下腔静脉有无瘤栓。
观察肾脏及肾脏病变与毗邻器官和血管的关系
观察肾脏随呼吸的活动情况。
肾脏超声检查的适应症
肾脏先天性异常
肾脏囊性病变
肾脏实质肿瘤
肾脏感染性疾病
肾创伤
肾结石
尿路梗阻
肾血管疾病
肾实质弥漫性疾病
无功能肾或不显影肾的诊断和鉴别诊断
移植肾与并发症
肾脏疾病的介入性超声诊断和治疗
肾脏解剖
肾脏是人体主要器官之一，是一对很象蚕豆形的内脏。它为实质性腹膜后器官，位于脊柱和腰大肌两旁。肾脏在横膈之下，上极相当于第11或12胸椎，下极相当于第2或第3腰椎水平。右肾较左肾约低半个椎体。呼吸时，肾脏位置略有移动，一般不超过一个椎体的范围。正常成人肾的长度约10-12cm，寛5-7cm，厚3-5cm，女性较男性稍小。
肾脏由肾被膜、肾实质、肾盂、肾血管构成。每个肾的肾实质大约有130多万个肾单位，每个肾单位包括肾小球、肾小囊和肾小管三部分。
肾门部肾动脉、肾静脉、输尿管三者的排列关系由前向后为肾静脉、肾动脉、输尿管。
肾脏位置
肾脏超声检查方法
（一）检查前准备
一般无特殊准备，空腹条件下效果最好。
（二）仪器与调节
1.成年人的探头频率为2.5-7.0MHz，儿童或消瘦体型者选用频率较高的探头。
2.彩超需选用较高质量、对低速血流敏感的仪器。
（三）体位
1）仰卧位经腰部冠状切面：
2）俯卧位经背部纵切面和横切面：
3）仰侧卧位：
4）仰卧位其它切面：
肾脏三种检查体位示意图
经腰部超声检查优点
体位舒适，病人易放松。
检查者检查方便，操作灵活。
取得的声像图较完整，可以获得肾上极，
肾门的较佳图像。
可以得到多种切面，信息量大。
肾脏的正常声像图
（一）肾被膜与脂肪囊
（二）肾皮质
（三）肾髓质
（四）肾窦
（五）肾内、外血管
肾脏的正常声像图——
肾被膜声像图上的肾被膜以明晰的光带显示，又称肾轮廓线，它是由肾被膜脂肪与其内外组织形成的界面反射。
肾脏的正常声像图——
肾皮质
紧贴肾被膜内侧，由于含众多的细胞成分，回声呈细腻小光点，分布均匀，等回声略低强度，强度稍低于肝脾的实质回声。
肾脏的正常声像图——
肾髓质由肾锥体和肾柱构成。肾锥体多呈三角形，与皮质回声相同；肾柱在肾锥体之间规则排列、大小均匀，对个别形态粗大、圆凸的肥大肾柱要注意与占位性病变鉴别。
肾脏的正常声像图——
肾窦（肾集合系统）由于成分复杂，其回声明显高于肾实质，所以表现为边界不整齐的高回声区。其面积约占肾脏的1/2-2/3；其内可有直径1cm以内管状液暗区。
肾血管
肾脏动静脉彩色图像
肾脏的测量方法和正常值
（一）肾脏径线的测量和正常值
1、肾脏径线的测量
长径：由肾脏上极的顶端之下极的顶端。
宽径：自肾门至对侧的外侧缘。
厚径：自肾脏中部前侧面至后侧面。
2、正常值
一般来讲，正常成人肾脏长径10-12cm，宽径5-6cm，厚径4-5cm。
男性较大于女性，左肾较大于右肾。
在径线测量中，厚径很有价值。一般认为厚径或宽径两侧对比相差超过1cm才有意义。
肾脏血管的测量和正常值
用二维超声经腹横切，在胰腺平面下方 可探测到左右肾动静脉。
肾动脉起自腹主动脉，有波动，内径约5-6mm，管壁平滑整齐，宽度一致。
肾静脉位于肾动脉前方，汇入下腔静脉，宽度差异较大。
肾脏实质厚度的测量和正常值
测量方法：自肾的外缘至肾窦回声的外缘进行测量。
正常值：1-2cm，其中肾皮质厚度0.5-0.8cm。
疾病与年龄的变化会影响到实质厚度，使之出现增厚或变薄，因此必须测量厚度。
测量肾脏时注意事项
测量长径时注意探头的倾斜，以找到其最大径线。
须在肾脏的横断面上测量宽径和厚径。
宽径和厚径的测量，应在肾脏中部肾门处进行，有益于对比和规范，此处肾脏宽径和厚径的测量反映肾脏的最大径线值。
宽径测量时，以肾门中心处为起点，向内直至肾脏外缘最远处，此数值为宽径。垂直此宽径连线，测量肾脏前壁和后壁之间的最大数为厚径。
肾窦内间隙的测量
正常肾脏肾盂和肾盏腔隙闭合，声像图中无法，也无需测量。
肾盂有积水时，腔隙扩张图像可显示，尤其在少量积水，判断积水有无病理意义时，常需作肾窦内间隙的测量。
测量时以肾盂的宽径为标准，即液性暗区的内外侧缘的距离。
一般在1-1.5cm 以下时，视为生理性的肾窦分离。
正常肾动脉的频谱多普勒表现
正常肾动脉血流频谱为低阻型,收缩早期频谱上升陡直,而后缓慢下降,在收缩早期可有一切迹称为收缩早期切迹。此切迹使收缩期频谱形成双峰,第一峰为收缩早期波峰,第二峰为收缩晚期波峰。
正常肾动脉峰值流速存在较大的个体差异。对于正常肾内动脉血流频谱,一般认为阻力指数为0.55-0.7,收缩早期加速时间<0.07s,收缩早期加速度>3m/s。
肾脏血管的测量和正常值
二个重要值：
阻力指数（RI，Resistance Index ）=（Vmax-Vmin）/ Vmax
搏动指数（PI， Pulsatility Index ）=（Vmax-Vmin）/ Vmean
正常肾各段肾动脉的阻力指数（RI）
肾脏的彩色多普勒应用
彩超能清晰显示肾内动静脉的分布情况，如果发生动静脉栓塞，相应部位无血流信号显示。
肾弥漫性病变、移植肾排斥、或尿路梗阻时，血流阻力会增大，应测量阻力指数。
当有占位性病变时，依临床需要，运用彩超可显示其血运情况，有助于良恶性鉴别。
当临床怀疑有肾血管性高血压时，以临床需要对肾动脉狭窄性疾病做出诊断。
肾脏常见疾病的超声表现
肾囊肿
泛指以囊肿形成为主要特征的一组肾脏疾病。肾囊肿多由于胚胎过程中肾曲管和集合管的连接发生障碍、液体潴留而引起；或由于外伤、退行性变使肾小管阻塞，血液供应不足而形成。常见的囊肿类型有单纯性肾囊肿、多发性肾囊肿、多囊肾和肾窦囊肿等。
1、单纯性肾囊肿 囊肿呈圆球形或椭圆形无回声区，位于肾的实质部，囊肿壁菲薄，光滑整齐，囊肿后方回声明显增强；若囊肿突入肾集合系统并引起肾盂、肾盏形态改变者称肾盂旁囊肿。
2、多发性肾囊肿 肾区有多个大小不等的圆球形或椭圆形无回声区，即称为多发性肾囊肿。从各个囊肿来说，与孤立性囊肿是相同的，但有时可多个囊肿互相挤压重叠，在无囊肿的肾实质部分回声，完全与正常肾相同。
3、多囊肾 成人型多囊肾声像图：双侧肾体积明显增大，肾内无数个大小不等的无回声区互相挤压重叠和囊与囊间肾实质回声增强是多囊肾回声图的三个主要表现。多囊肾的囊肿累及整个肾脏，声像图找不到正常的肾实质回声。
多发肾囊肿
多囊肾
肾错构瘤
【临床概述】
又称肾血管平滑肌脂肪瘤或血管肌肉脂肪瘤。是肾脏常见的良性肿瘤。由成熟的血管、平滑肌和脂肪组织构成。5％-10％为双侧肾脏发病。40％-80％可伴发结节硬化症。肾血管平滑肌脂肪瘤容易发生内部出血。 肾错构瘤较少有临床症状，多是在行肾脏的影像检查中偶然发现。US、CT和MRI表现均有一定特征，诊断容易。肾动脉造影可在鉴别诊断中选用。
【超声表现】
一为圆形强回声结节，边界清，强光点分布均匀，后方无明显声衰减；另一类为类圆形团块组织，似洋葱状，由一层层高回声间隔一层层低回声组成
肾癌
【临床概述】
肾癌又称肾细胞癌或肾腺癌。系起源于肾近曲小管上皮细胞的最常见恶性肿瘤。根据所含细胞成分的不同分为透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌三型。发病率约占肾肿瘤的75%。好发于50-60岁的成年人。大多发生于一侧肾，少数为双侧。
【超声表现】
肾癌呈圆形或椭圆形，有良好的球体感。病灶部的肾结构不清，内部回声有较多变化，2-3 cm直径的小肿瘤有时呈高回声区；4-5 cm的中等肿瘤多呈低回声区；巨大肿瘤内部回声不均匀，可见不规则液性暗区，提示肿瘤有坏死液化或出血。小的肾癌边界清楚，大的肾癌边界欠清，常呈分叶状。
肾癌的彩色血流图有四种表现
（1）肿瘤周边彩色血流丰富；
（2）仅肿瘤内部有少数星点状彩色血流；
（3）肿瘤内部血流丰富；
（4）肿瘤内部血流甚少。
肾癌累及肾静脉者、下腔静脉时，可见到癌栓回声，彩色血流图可见肾静脉或／和下腔静脉血流受阻或中断等异常表现。
肾母细胞瘤
【临床概述】
肾母细胞瘤源于肾脏内的胚胎残余组织，又称Wilms瘤或称肾胚胎瘤。为儿童期最常见的恶性肿瘤，约占小儿恶性肿瘤的20％。70％发生于3岁以下儿童，95％以上发生于一侧肾脏。肿瘤一般为鸡蛋大至儿头大，圆形或椭圆形，表面光滑，有假包膜。
【超声表现】
肾实质内有类圆形实质性团块回声，或为斑片状实质回声与不规则无回声区共存。通常瘤体较大，残余肾组织被挤压在一边，不易被发现，肾集合系统受压变窄或消失，或压迫输尿管致肾盂积水。有淋巴转移者在肾门附近能见到淋巴结肿大的低回声块物。
肾盂癌
【临床概述】
肾盂癌源于肾盂上皮细胞，其发病率占肾肿瘤的7%-10％。多数为乳头状移行上皮细胞癌、鳞癌和腺癌，少数是良性乳头状瘤，但亦应作恶性对待。
【超声表现】
肿瘤较大（＞2-3cm）时可见中央回声近乎环形分离，呈轮廓不齐的低回声肿块，边缘不规则，约半数伴肾积水。或见肾窦部紊乱和强回声。彩超示星点样血流束，时隐时现，流速低约为20-70 cm／s。转移途径以膀胱内种植为主，亦可累及输尿管和肾门淋巴结。
肾外伤
【临床概述】
因直接打击、挤压肾区或车祸等易造成肾外伤；多和其他脏器损伤并存。根据肾外伤程度，通常分为开放性和闭合性肾外伤。单纯闭合性肾外伤最易出现被膜下血肿，被膜破裂则可形成肾周血肿。肾实质撕裂可波及肾盂肾盏，使大量血液溢入肾集合系统。出血性休克、血尿、疼痛及伤侧腹壁紧张等是肾外伤的主要临床表现。
【超声表现】
肾周血肿呈梭形或新月状无回声区，边缘清楚。肾被膜向外膨隆，实质受压弧形内移。陈旧性血肿则因血块机化而呈实性回声。肾实质断裂处呈不规则线带状无回声区。肾盂内积血多使集合系统分离。
肾包膜下血肿
肾结石
【临床概述】
肾结石系常见病。结石可单发或多发，其形成与肾脏感染、尿路先天畸形、新陈代谢紊乱和营养缺乏等因素有密切关系。绝大多数结石位于肾盂或肾盏内，位于肾实质内少见。90％以上为阳性结石。腰痛和血尿是肾石的主要临床症状。
【超声表现】
肾窦区出现强回声团，其后方伴随声影。直径＜3mm的小结石后方可无声影。小结石的位置以下盏为多，且常位于后部。肾结石伴有肾积水者，在积水的远端能发现嵌顿的结石强回声的声影。海绵肾的结石甚小，在肾窦回声的边缘，呈放射形排列。肾钙质沉淀症各锥体均完整显示呈强回声，但无声影。钙乳症一般出现在肾盂源性囊肿内，也有出现在肾盂内的。
肾盂肾盏内小结石的诊断：
（1）回声光点呈圆形或椭圆形。
（2）小结石的声影往往不明显或仅为淡声影。
（3）结石的强回声出现在肾窦回声内或肾窦回声边缘
（4）在下盏出现的强回声和在肾后部出现的强回声，更符合结石回声。
（5）肾盂或肾盏内点状或团状强回声的周围，存在少量尿液者，为典型的肾内小结石。
肾结石
肾积水
【临床概述】
由于泌尿系统的梗阻导致肾盂与肾盏扩张，其内潴留尿液，统称为肾积水。
【超声表现】
轻度肾积水 在声像图上出现肾窦分离，肾盂肾盏均有轻度积水，但肾实质厚度和彩色血流不受影响。
中度肾积水 肾窦回声中出现无回声区，因各人肾盂肾盏原来形态不同，显示各种形态的肾积水声像图，肾盏积水明显可见。
重度肾积水 肾盂肾盏明显扩大，显示各形无回声区，肾实质明显变薄，肾实质内彩色血流明显减少或消失。
超声诊断肾积水的临床价值
1、检出敏感；
2、可追踪梗阻部位，提示梗阻原因；
3、方便随访复查；
4、无任何禁忌的检查；
5、注意区别正常大量饮水后膀胱过度充盈导致的肾盂分离现象，
区别的方法：
测量肾盂分离值。嘱受检者排尿，20分钟后复查
——好转，排除肾积水
——无好转，再等待20分钟后测量，如无好转，可诊断；
超声表现以二维超声为主：肾盂分离，肾盂和肾盏内出现液性暗区。因集合系统类型、病情轻重和梗阻部位不同，声像图形态多变；肾实质越薄，肾损害越重。
肾结核
【临床概述】
肾结核为泌尿系统常见病。多数继发于血行感染。临床上约 85％为一侧性病变。其余为双侧性。本身症状不明显，累及膀胱后出现尿频、急、痛等症状。肾结核病人均有不同程度的脓尿。
【超声表现】
肾结核早期可无变化。当肾实质内有干酪空洞时则回声不均，可见单个或数个类圆形无回声区，界限多不清晰，内可有斑点状回声，甚至出现强回声并伴有声影的钙化性病灶。肾集合系统多受压变形或有积水，但仅限于肾的一极或一盏，其余部分肾脏回声正常。
肾动脉狭窄
【临床概述】
以青少年和中年女性为多，常因大动脉炎引起。
【超声表现】
患侧肾脏体积缩小，肾动脉管壁增厚＞2mm，内径变窄（正常约3.8-6.2mm）且不规则，肾动脉狭窄处血流亮度增加，靠近狭窄下游呈杂色血流。肾动脉狭窄导致狭窄处流速加快，阻力增大。峰值流速大于180cm／s作为诊断内径减小大于60％的肾动脉狭窄。肾动脉与邻近腹主动脉峰值流速之比大于3.5，则提示肾动脉狭窄程度大于60％。肾动脉狭窄后肾内动脉收缩期加速时间延长，加速度减小。肾动脉闭塞则肾动脉管腔内无血流信号和脉冲多普勒频谱。
荆门二医超声科出品