《证治准绳·杂病》霍乱

陈无择曰∶霍乱者，心腹卒痛，呕吐下利，憎寒壮热，头痛眩晕，先心痛则先吐，先腹痛则先利，心腹俱痛，吐利并作，甚则转筋入腹则毙。盖阴阳反戾，清浊相干，阳气暴升，阴气顿坠，阴阳痞膈，上下奔迫，宜详别三因以调之。外因，伤风则恶风有汗，伤寒则恶寒无汗，冒湿则重着，伤暑则烦热。内因，九气所致，郁聚痰涎，痞膈不通，遂致满闷，随其胜复，必作吐利。或饱食脍炙，恣餐奶酪、冰脯、寒浆、旨酒，胃既 胀，脾脏停凝，必因郁发，遂成吐利，当从不内外因也。或问霍乱病，亦复有他论者乎，曰尝考之《内经》，有太阴所至，为中满霍乱吐下。

有土郁之发，民病呕吐霍乱注下。（上湿土霍乱，即仲景五苓散、理中丸之类。）有岁土不及，风乃大行，民病霍乱餐泄。（上土虚风胜霍乱，即罗谦甫桂苓白术散之类。）有热至则身热霍乱吐下。（上热霍乱，即《活人书》香薷散之类。）《灵枢》有足太阴之别，名曰公孙，去本节后一寸，别走阳明；其别者，入络肠胃。厥气上逆则霍乱，实则肠中切痛，虚则蛊胀，取之所别。有清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于肠胃，则为霍乱。取之足太阴、阳明，不下，取之三里。巢氏因此一条，乃云霍乱者，由阴阳清浊二气相干，乱于肠胃间，因遇饮食而变，发则心腹绞痛。挟风而实者，身发热，头痛体疼。虚者但心腹痛而已。亦有因饮酒食肉腥脍，生冷过度，居处不节，或露卧湿地，或当风取凉，风冷之气归于三焦，传于脾胃，水谷不化，皆成霍乱。自巢氏之说行，后世守之以为法，无复知《内经》诸条者矣。至刘河间乃云吐下霍乱，三焦为水谷传化之道路，热气甚则传化失常，而吐泻霍乱，火性躁动故也。世俗止谓是停食者误也。转筋者，亦是脾胃土衰，肝木自甚，热气燥烁于筋，则筋挛而痛，亦非寒也。

张戴人则以风湿 三气合而为邪。盖脾湿土为风木所克，郁则热乃发，发则心火炎上故呕吐，呕吐者 也。脾湿下注故注泄，注泄者湿也。风急甚故筋转，转筋者风也。可谓善推病情者乎。王海藏亦谓风湿热外至，生冷物内加，内外合病者，此条殆似之矣。凡治病当从《内经》随宜施治，安可执一端而已哉。然则此病当以何为要，曰脾胃之湿为本，诸邪感动者为病之由。然其间脾胃有虚有实，邪有阴阳相干之孰甚，皆宜消息处治。至若《明理论》谓伤寒吐利者，由邪气所伤。霍乱吐利者，由饮食所伤。其有兼伤寒之邪，内外不和者，加之头痛发热而吐利者，是霍乱伤寒也。原仲景之意，岂必在饮食始为是病，彼于寒邪传入中焦，胃气因之不和，阴阳痞膈者，安得不有以致之乎。不然，何以用理中、四逆等汤治之。此疾多生夏秋之交，纵寒月有之，亦多由伏暑而然，病之将作，必先腹中 痛，吐泻之后，甚则转筋，此兼风也。手足厥冷，气少唇青，此兼寒也。身热烦渴，气粗口燥，此兼暑也。

四肢重着，骨节烦疼，此兼湿也。伤风、伤寒，当于伤寒吐利门中求之。若风暑合病，宜石膏理中汤。暑湿相搏，宜二香散。夏月中暑霍乱，上吐下利，心腹撮痛，大渴烦躁，四肢逆冷，汗自出，两脚转筋，宜香薷饮，井底沉极冷，顿服之。桂苓白术汤亦妙。罗谦甫治蒙古人，因食酒肉、饮潼乳，得吐泻霍乱症，脉沉数按之无力，所伤之物已出矣。即以新汲水半碗调桂苓白术散，徐徐服之，稍得安静，又于墙阴掘地约二尺许，入新汲水搅之澄清，名曰地浆，用清一杯再调服之，渐渐气和，吐泻遂止。翼日微烦渴，却以钱氏白术散，时时服之良愈。或问用地浆者何也？曰坤为地，地属阴土，平曰静顺，感至阴之气，又于墙阴贮新汲水，取重阴之气也。

阴中之阴能泄阳中之阳，霍乱症由暑热内伤而得之，故痹论云∶阴气者，静则神脏，躁则消亡。又加暑热，七神迷乱，非至阴之气何由息乎。又治提学侍其公七十九岁，中暑霍乱吐泻，昏冒不知人，脉七八至洪大无力，头热如火，足寒如冰，半身不遂，牙关紧急，此年高气弱，不任暑气，阳不维阴则泻，阴不维阳则吐，阴阳不相维则既吐且泻矣。前人见寒多以理中汤，热多以五苓散，作定法冶之。今暑气极盛，阳明得时之际，况因动而得之，中暑明矣。非甘辛大寒之剂不能泄其暑热，坠浮焰之火而安神明也。遂以甘露散甘辛大寒泻热补气加茯苓以分阴阳，冰水调灌之，渐省人事，诸症悉去后，慎言语，节饮食三日，以参术调中汤以意增减服之，理其正气，逾旬方平复。戴氏云∶人于夏月多食瓜果及饮冷乘风，以致食留不化，因食成痞，隔绝上下，遂成霍乱。六和汤倍藿香煎熟，调苏合香丸。湿霍乱，除湿汤、诃子散。七情郁结，五脏六腑互相刑克，阴阳不和，吐利交作，七气汤。霍乱转筋，吐泻不止，头目昏眩，须臾不救者，吴茱萸汤。霍乱吐利转筋，四肢逆冷，须臾不救，急以茱萸食盐汤。霍乱多寒，肉冷脉绝，宜通脉四逆汤。有宜吐者，虽已自吐利，还用吐以提其气，用二陈汤探吐，或樟木煎汤亦可吐，或白矾汤亦可吐。《三因》吐法，用极咸盐汤三升，热饮一升，刺口令吐，宿食便尽，不吐更服，吐讫仍饮，三吐乃止，此法胜他法远矣。俗人鄙而不用，坐观其毙，哀哉。吐后随证调理，亦有可下者。《保命集》云∶夫伤寒霍乱者，其本在于阳明胃经也。胃者水谷之海，主禀四时，皆以胃气为本，与脾脏为表里，皆主中焦之气，腐熟水谷。脾胃相通，湿热相合，中焦气滞，或因寒饮，或因饮水，或伤水毒，或感湿气，冷热不调，水火相干，阴阳相搏，上下相离，荣卫不能相维，故转筋挛痛，经络乱行，暴热吐泻。

中焦、胃气所主也。有从标而得之者，有从本而得之者，有从标本而得之者。六经之变，治各不同，察其色脉，知犯何经，随经标本各施其冶，此治霍乱之法也。如头痛发热，邪自风寒而来，中焦为热相半之分，邪稍高者居阳分，则为热，热多饮水者，五苓散以散之。如邪稍下者居阴分，则为寒，寒多不饮水者，理中丸以温之。

如吐利后，有表者解之，汗出厥者温之。如既吐且利，小便利，大汗出，内外热者，亦温之。如吐下后汗出，厥逆不解，脉欲绝者，四逆等汤治之。伤寒吐泻转筋，身热脉长，阳明本病也。宜和中平胃散、建中汤，或四君子汤。脉浮自汗者，四君子加桂五钱主之。脉浮无汗者，四君子加麻黄五钱主之。伤寒吐泻转筋、胁下痛，脉弦者，木克土也，故痛甚。平胃散加木瓜五钱，亦可治宜建中加柴胡、木瓜汤。伤寒吐泻后，大小便不通，胃中实痛者，四君子加大黄一两主之。伤寒吐泻转筋，腹中痛，体重，脉沉而细者，宜四君子加芍药高良姜汤。伤寒吐泻，四肢拘急，脉沉而迟，此少阴霍乱也。宜四君子加姜附浓朴汤。厥阴霍乱，必四肢逆冷，脉微缓，宜建中加附子当归汤。戴复庵云∶霍乱之病，挥霍变乱，起于仓卒，与中恶相似，但有吐利为异耳。其证胸痞腹 ，气不升降，甚则手足厥逆，冷汗自出，或吐而不泻，或泻而不吐，或吐泻兼作，或吐泻不透，宜苏合香丸以通其痞塞，继进藿香正气散加木香半钱，仍以苏合香丸调吞来复丹。若果泻已甚，则不可用来复丹，泻而不吐，胸膈痞满，先以阴阳汤，或浓盐汤顿服，以导其吐。已吐未吐，并藿香正气散，间进苏合香丸。吐而不泻，心腹 痛，频欲登圊，苦于不通，藿香正气散加枳壳一钱，多下来复丹。欲捷则用生枳壳。若更不能作效，逼迫已甚，其势不容不用神保丸，但神保虽能通利，亦入大肠而后有功。若隔于上而不能下，转服转秘，须用来复丹研末汤调，吞下养正丹百粒，庶可引前药到下。吐泻兼作，心腹缠扰未安者，藿香正气散加官桂、木香各半钱，不愈则投四顺汤。吐利不止，元气耗散，病势危笃，或水粒不入，或口渴喜冷，或恶寒战掉，手足逆冷，或发热烦躁欲去衣被，此盖内虚阴盛，却不可以其喜冷欲去衣被为热，宜理中汤，甚则附子理中汤，不效则四逆汤，并宜放十分冷服。霍乱已透，而余吐余泻未止，腹有余痛，宜一味报秋豆叶煎服，干者尤佳。霍乱并诸吐泻后，胸膈高起，痞塞欲绝，理中汤加枳实半钱，茯苓半钱，名枳实理中汤。吐泻已愈，而力怯精神未复者，十补散。

【转筋】陈氏云∶转筋者，以阳明养宗筋，属胃与大肠。今暴吐下津液顿亡，外感四气，内伤七情，饮食甜腻，攻闭诸脉，枯削于筋，宗筋失养，必致挛缩。甚则舌卷囊缩者，难治也。

刘宗浓云∶冷热不调，阴阳相搏，故转筋挛痛，甚者遍体转筋，此实阴阳之气反戾，风寒乘之，筋失血气所荣，而为挛缩急痛也。又河间论转筋皆属火。丹溪谓属血热。

二公之论转筋，非因于霍乱者也。其不因霍乱而转筋者，诚如二公之言。亦有血虚筋失所养，则转而急痛不能舒也。若夫霍乱而转筋，则陈氏、刘氏备矣。亦有荣血中素有火热，卒然霍乱而风寒外束，荣中之热内郁，而其势猖狂，则筋亦为之转动也。

大抵霍乱见此症，甚者多不可救，宜急治之，木瓜煮汁饮之。香薷煮汁饮之。烧栀子二十枚，研末熟水调下。（热者宜之。）理中汤去术，加生附子一枚。或理中汤加冻胶锉炒一钱，或以造曲蓼汁暖热浸，或用浓盐汤浸，仍令其絷缚腿胫，若筋入腹及通身转筋者，不可治。（寒者宜之。）《直指》木瓜汤。皂角末一小豆许，入鼻中取嚏。蓼花一把，去两头，以水二升半，煮一升半，顿服之。灸承山二十七壮，神效。

【烦渴】陈氏云∶阴阳反戾，清浊相干，水与谷并，小便闭涩，既走津液，肾必枯燥，引饮自救，烦渴必矣。止渴汤主之。霍乱烦渴，以增损缩脾饮主之，能解伏热，消暑毒，止吐利。霍乱之后，服热药太多，烦躁作渴，尤宜服之。霍乱吐泻后，烦渴饮水，宜茯苓泽泻汤。霍乱已愈，烦热多渴，小便不利，宜小麦门冬汤。霍乱后，恶心懒食，口干多渴，宜白术散。霍乱后，利不止，冷汗出，腹胁胀，宜乌梅散。霍乱后，下利无度，腹中 痛，宜黄连丸。霍乱后，下利见血，宜止血汤，赤石脂汤。洁古老人云∶霍乱转筋，吐泻不止，病在中焦，阴阳交而不和，发为疼痛。此病最急，不可与分毫粥饮，谷气入胃则必死矣。《保命集》云∶凡霍乱慎勿与粟米粥汤，入胃即死。如吐泻已多，欲住之后，宜以稀粥渐渐补养，以迟为妙。

【诊】霍乱，遍身转筋，肚痛，四肢厥冷欲绝者，其脉洪大易治。脉微囊缩舌卷不治。霍乱之后，阳气已脱，或遗尿而不知，或气少而不语，或膏汗如珠，或大躁欲入水，或四肢不收，皆不可治也。

【干霍乱】忽然心腹胀满搅痛，欲吐不吐，欲泻不泻，燥乱愦愦无奈，俗名搅肠沙者是也。

此由脾土郁极而不得发，以致火热内扰，阴阳不交，或表气发为自汗，或里气不通而作腹痛。然膈上为近阳也，膈下为近阴也。若欲阴阳之气行，必先自近从上开之，阳气得通，则先下之阳也。若欲阴阳之气行，必死于其火也。曰方论皆谓脾胃有宿食，与冷气相搏，子何言为火耶？曰神志昏冒，烦躁闷乱，非诸躁狂越之为属火者乎。不急治即死，非暴病暴死之属火者乎。但处治不可过于攻，攻之过则脾愈虚，亦不可过于热，热之过则内火愈炽，不可过于寒，寒之过则火必与捍格，须反佐以治。然后郁可升，食可出，而火可散矣。古方有用盐熬，调以童便，非独用其降阴之不通，阴既不通，其血亦不行，兼用行血药也。此诚良法，足可为处方者比类矣。

丹溪云∶吐提其气，最是良法，吐中兼有发散之义。有用解散者，不用凉药，但二陈汤加川芎、苍术、防风、白芷。戴复庵法∶先以浓盐汤顿服，次调苏合香丸，吞下来复丹，仍进藿香正气散加木香、枳壳各半钱。浓朴汤、活命散、冬葵子汤。刺委中穴，并十指头出血亦好。

【妊娠霍乱】若先吐或腹痛吐利，是因于热也。若头痛体疼发热，是挟风邪也。

若风折皮肤，则气不宣通，而风热上冲为头痛。若风入肠胃，则泄利呕吐，甚则手足逆冷，此阳气暴竭，谓之四逆。妊娠患多致损胎也。薛氏曰∶若因内伤饮食，外感风寒，用藿香正气散。若因饮食停滞，用平胃散。果脾胃顿伤，阳气虚寒，手足厥冷，须用温补之剂，治当详审，毋使动胎也。人参散、人参白术散、缩脾饮、木瓜煎、竹茹汤、四君子汤、理中丸、香薷饮。

【产后霍乱】陈氏云∶因脏腑虚损，饮食不消，触冒风冷所致。若热而饮水者，五苓散。寒而不饮水者，理中丸。虚冷者加附子，来复丹尤妙。予谓宜参之于《保命集》治法。