柴胡加龙骨牡蛎汤除烦解惊医案＃
日本汉方医家大塚敬节在《汉方诊疗三十年》一书中云：“该方(指柴胡龙骨牡蛎汤)可应用于神经病、血道病(类似于循环系统疾病)、精力衰退、阳痿、心脏肥大、心脏瓣膜病、高血压病、动脉硬化症、失眠、神经性心悸、癫痛、毒性弥漫性甲状腺肿等疾病。”由此可见，该方所治疗疾病的范围比较广泛，特别是精神与神经系统疾病比较适宜。
柴胡加龙骨牡蛎汤的组成为：柴胡四两(12克)，龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半(各5克)，半夏二合半(3克)，大黄二两(6克)，牡蛎一两半(5克)，大枣六枚(3枚)。方中铅丹的化学名为四氧化三铅，有一定毒性，性味辛寒，有坠痰祛邪的功效，主治癫痫、癫狂诸症，在具体应用时，一般不用铅丹。或用磁石30克，生铁落30克(均先煎30分钟为宜)代之。若时时苦闷，可加甘麦大枣汤缓解，取炙甘草30克，小麦30克，大枣5枚(擘)；用于癫痛，可加赤芍30克，双钩藤15克(后下)，黄连8克；若有血瘀指征，可加当归12克，丹参30克；有抽搐者，可加全蝎粉3克(冲服)，僵蚕10克；其他祛痰安神药，如郁金、石菖蒲、胆南星、天竹黄等，均可适当选用。
柴胡龙骨牡蛎汤证是怎样形成的呢?从经文上看，与治疗不当有关。外感病按一般规律，八九天应该痊愈或向愈了。可是医者却用了下法，估计不是一次用，而是反复用。另一方面，历代医家还认为，其病症的形成与患者自身受到精神刺激或心情不好也有关系。所以出现的症状多与神志有关，其主要临床表现为：精神不安或呆滞(包括急躁易怒、悲伤欲哭、苦笑无常、郁郁不乐、目瞪不顺、自言自语等)，失眠多梦，胸胁满痛，心悸，便秘，脉象一般是弦数，而舌苔黄腻的比较多。提示这些病症的依据，就是原文所言的“烦、惊”与“一身尽重，不可转侧”语句。
据报道，一四岁男童，患脑炎后遗症一年，全身瘫痪，卧不能动，犹如死人，面色苍白，印堂、目下、鼻头青黯，不会吞咽食物。医者依据“一身尽重，不可转侧”句，投以柴胡龙骨牡蛎汤原方，治疗1个月而愈。
柴胡加龙骨牡蛎汤即半量小柴胡汤去甘草，加龙骨、牡蛎、铅丹、桂枝、茯苓、大黄而成。方以小柴胡汤和解少阳，宣畅气机，加桂枝通达阳气，大黄泄热和胃，铅丹、龙骨、牡蛎重镇安神，茯苓宁心安神，去甘草者，防其甘缓之性有碍祛邪也。本方既然是小柴胡汤的变方，其证就与少阳证有关。吴谦的《医宗金鉴》指出：“是证也，为阴阳错杂之邪；是方也，亦攻补错杂之药。”在《伤寒论》六经证候中，唯少阳证为半表半里、阴阳错杂之证，如寒热往来，胸胁苦满，口苦，咽干，目眩，默默不欲饮食等。因用下法使其热邪内陷，故加大黄以泄热；因肝胆之气不宁，心神被扰，故加龙牡、铅丹以重镇安神。总之，本方证必有神志错乱或不宁之证，才可投之。
柴胡加龙骨牡蛎汤作为小柴胡汤的变方，它在具有小柴胡汤功能的基础上，必然有其变化之证与变化之药。这里说的变化之证，就是“烦、惊”，而针对“烦、惊”的药，一般人自认为是龙骨、牡蛎与铅丹，殊不知还有两组药对是不可忽视的，那就是桂枝与茯苓、桂枝与大黄。桂枝与茯苓在张仲景的方中是很常用的，它的作用是温阳化气利湿，少阳经气不利了，三焦的气化作用就会降低，这样水湿就会郁结，就会有“一身尽重，不可转侧”。桂枝温阳化气，茯苓健脾利湿，乃是温阳化气利湿的最佳配对。桂枝与大黄的配伍，也是张仲景常用的药对，它的作用是活血祛瘀，可以说是针对“烦、惊”而设的，这一药对在桃核承气汤里也用，由于“烦、惊”涉及血分病变，所以必须有入血分的药，桂枝可以活血，大黄既清热，又可活血，在这里不是通下药，而是入于血分搜热邪外透之药。全方具有和解少阳、散郁降逆、清热搜邪、镇惊安神的功效。今举一例，以资说明。
彭某，女，59岁。2013年3月初诊。
自诉每晚彻夜不寐，白天也无困乏之感，曾服中草药(不详)和西药(氯硝西泮)半年，症状未有明显减轻。刻诊：烦躁不安，声高语急，昼夜不寐，焦虑不安，胡思乱想，胸胁胀满，大便干燥，舌质红，苔薄黄，脉弦数。证属：阴阳不和，肝胃内热。治以通阳和表、泻热清里、除烦镇惊。方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减，方药：北柴胡10克，生牡蛎15克，黄芩10克，生龙骨15克，茯苓15克，莲子心5克，大黄5克，灯心草5克，生姜8克，大枣(劈开)6枚，半夏10克，桂枝10克，党参10克。二诊：服10剂后，患者心烦满闷明显减轻，可以较前安静一些，睡眠得到改善。上方又加小麦30克，炒酸枣仁30克以养心除烦安神，后又连续服药1个月，患者睡眠正常。
我对此方的认识，是从日本汉方医家龙野一雄著作中所理解到的，他在所著《中医临证处方入门》一书中，对柴胡加龙骨牡蛎汤的应用指征指出：“运用一：以烦、惊的神经症状为目标；运用二：用于身重、不可转侧的症状。”特别是运用一，是应用此方的关键词。后世医家认为，原文中“胸满、烦惊”之烦与惊二字，不可忽视。烦，包括烦恼、急躁；惊，包括惊悸、失眠、谵语等。后来又读到大塚敬节的书，其印象更为深刻。本例所用方药，柴胡、桂枝、黄芩和解表里，以治胸胁烦满；龙骨、牡蛎重镇安神，以治烦躁焦虑；半夏、生姜和解降逆；大黄泻里热，茯苓安心神；人参、大枣益气扶正祛邪；又加莲子心、灯心草清心热，除烦躁。另外，安抚患者与其家属，心无杂念，亦是治愈的重要前提。
（莲子心：苦寒，清心除热，涩精止血，用于温热病烦热神昏。 灯心草：清心火，利小便。用于心烦失眠，尿少涩痛，口舌生疮。 ）