赵文举老师医案分享：人参达郁下气汤愈胸痹心痛案

赵文举老师，一生研习四圣心源，学验俱富，闻名遐迩。为吉林伊通中医院原院长。现分享其二则医案，希有益于同好。

人参达郁下气汤愈胸痹心痛案

张某，男，66岁。患冠心病5年病史，就诊于余。现症：劳力后心慌悸、胸闷、气短、乏力，重则胸背痛，心下痞，胁下逆抢心，胸中气塞，体胖，面色晦黯，唇紫绀，舌质灰淡，舌下络脉青紫，舌苔白腻，脉象左沉弦而涩，右脉沉弦而紧，时有结促。心电图示：心律不齐，房室传导阻滞，最大心律每分钟124次，最小心律每分钟48次，平均心律51次。

诊断：胸痹心痛。方用人参达郁下气汤。人参18克、白术15克、干姜15克、炙甘草12克、桂枝15克、鳖甲15克、茯苓15克、砂仁9克、半夏15克、杏仁15克、白芍15克、川贝12克、陈皮12克、五味子6克。7剂。水煎，日1剂，分3服。

2诊：药后胸闷、气短、心下痞、胁下逆抢心等症状改善，胸背痛次数明显减少，面色、舌象、脉象均有转机。仍以前方加丹参、降香各15克。7剂。服法同前。

3诊：初诊时所有症状均有不同程度明显改善，舌象、脉象尤为显著，守前方7剂。服法同前。

4诊：病情稳定，已见效机，心电图示大致正常心电图。以2诊方加黄芪18克、红景天15克、麦冬15克、毛冬青18克、甘松15克、刺五加15克。为散剂；每次5克，日3服。连续服3个月后，复查心电图正常。

按：《素问·藏象论》将人体十二脏以古代朝廷官职命名，既形象又恰当，寓意医道通于治道。“心者君主之官，神明出焉”，“膻中者，臣使之官，喜乐出焉”。在那遥远年代，既能认识到心脏是人体及其重要生命器官，是难能可贵的。

《灵枢·胀论》:“膻中者，心主之宫城也”。古人认为君贵臣贱，臣为君使，膻中，既心包络，为心君之臣使，心主喜，故司喜乐之职。诸脏中，唯独心君有宫城，为阳中之阳，《素问·脏象论》又曰：“故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，以此养生则殃，使道闭塞而不通，形乃大伤，以为天下者，其宗大危，戒之！戒之！”进一步论证国之君主系社稷之安危；人之心君系生命之存亡，干系莫大乎此。

     胸痹心痛病早在《素问·举痛论》即有明确形象之论述，“或心与背相引而痛者”，“或卒然而痛，死不知人，少间复生者”。《素问·脏气法时论》：“心病者，胸中痛，肋支满，肋下痛、膺背肩胛痛，两臂内痛。虚则胸腹大，肋下与腰相引痛”。《素问·厥论》：“手心主少阴厥逆，心痛引喉，身热，死不治”。《灵枢·厥病》：“厥心痛，与背相控，善瘈，如从后触其心，伛 偻者；腹胀胸满，心尤痛甚；痛如锥**其心；色苍苍如死状，终日不得太息；心间痛，动作痛益甚；真心痛，心痛甚，手足青至节，旦发夕死，夕发旦死”。

《金匮要略·胸麻心痛短气》以专病论述，理法方药悉备。“平人无寒热，短气不足息者”；“胸痹不得卧”；“心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”；“胸中气塞”；“心痛彻背，背痛彻心”等。现代医学统计学显示，急性心肌梗死致死率居各种疾病死因之首位，全球每10秒即有1例病人死亡。其凶险危急非寻常小恙可比，绝不可怠慢，要防微杜渐，辨治要发于机先，用药要切中肯棨。

胸痹心痛之病理机制十分复杂，非心君一家之恙，与其他脏腑皆有因果关系，故《灵枢·厥病论》列有肾心痛、胃心痛、脾心痛、肝心痛、肺心痛等诸心痛证。其脏腑阴阳、气血，升降出入气化失调，由轻到重、由重到甚的渐变过程，很少无任何先兆而突然发病者。然而要做到未病先防，已病防变的防微杜渐，予以跟踪防止。

然细绎其病机，乃浊阴逆犯清阳之位，责在肾肝之阴盛，心肺之阳虚，而其根源，总由中气之败也。胃逆则浊阴不降，脾陷则清阳不升，是寒水凌火，风木贼土之本也。阳宜降也，阳中之浊气宜降，而清气不宜降；阴宜升也，阴中之清气宜升，而浊气不宜生。浊气升而清气降，则阳陷于下而阴僭于上，清虚冲和之位，变而为痞满结硬之所，阴贼横逆，宫城填塞君主失守，气血梗阻，臣使之道闭塞阳神奔败，形乃大伤，以为天下，则君蔽臣奸，性命大危，此胸痹、心痛所由来也。戒之！戒之！

失升降之职，易阴阳之位，非缘中气亏败，何至于此。仲景于散结开闭之中，而示人参一汤，所谓握要而警策者矣。

人参达郁下气汤，人参汤直走黄庭而振中气，运枢机而转四维，职司升降之权；达郁汤左达肝脾之郁陷而升清阳；下气汤降肺胃之冲逆而下浊阴。升坤爻于离宫，降乾阳于坎府。因之坎离交媾，水火既济，离照当空，阴霾消散。故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆。则君火以明，相火以位，君明臣良，朝野大昌。

     至于方外所增之药，一是臣人参汤大益中气以固其本；二是佐达郁、下气二汤，通塞散结，行瘀开闭，排决菀梗，开通阻塞，除旧布新之法也。

天魂汤愈阳虚案

       孙某，男，41岁。三年来全身畏寒四肢逆冷，纳少脘腹痞，大便溏，腰膝痠软，乏力，阴囊湿冷，阳痿，尿无力，尿不净，自感尿液不温，滴到皮肤上是凉感。面色苍黯，目眦黑，舌质蛋白，齿痕，苔水滑，六脉沉迟，尺脉细。

诊断：阳虚。方选天魂汤主之。人参15克、炙甘草15克、桂枝15克、茯苓15克、干姜15克、附子15克（单煎1小时）、焦白术15克、蜀椒15克、生姜7片、大枣12枚。7剂。水煎、日1剂，分3服。药渣装袋，热敷神阙穴，凉后将药渣放入脚盆，加热水泡足。

       2诊：药后手足转暖，畏冷改善，初见效机，前方加仙灵脾、仙矛、巴戟天、当归各15克，鸡血藤、黄芪、熟地各30克。7剂，服法同前。

       3诊：体力改善，全身温暖，脘舒纳增，面色转润，脉象缓而有力，效果明显，仍守2诊方7剂。4诊时基本痊愈，嘱其饭前服金匮肾气丸、饭后服附子理中丸，日2次，坚持一个月，以善后。

       按：阳盛于上，而生于下，水中之气，命曰阳根。脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气澌亡则下寒而病虚。脾陷之根，因于土湿，土湿之由，原于水寒。治法宜升肝脾以助生长，不止徒温肾气也。甘、苓培土而泄湿，姜、附暖脾而温肾，参、桂达木而扶阳，加椒、术以增强暖水燥土之力也。2诊：所加之仙灵脾、仙矛、巴戟天，大益肾命之元精，以培阳神之原；当归、熟地、黄芪、鸡血藤，峻补气血而升肝脾，以滋神魂之母也。

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