证治汇补：郁症 失眠
郁症
大意
气血冲和．百病不生．一有怫郁．百病生焉．（丹溪）郁者．结聚而不得发越也．当升不升．当降不降．当变化不得变化．（医鉴）故有病久而生郁者．亦有郁久而生病者．或服药杂乱而成者．
内因
郁乃滞而不通之义．或七情之抑遏．或寒暑之交侵．而为九气怫郁之候．或雨雪之浸淫．或酒食之积聚．
而为留饮湿郁之候．（汇补）其因有六．气血湿热痰食是也．然气郁则生湿．湿郁则成热．热郁则成痰．痰郁而血不行．血郁而食不化．六者．又相因也．（丹溪）
外症
气郁胸满胁痛．噫气腹胀．痰郁胸满喘促．起卧倦怠．血郁能食肢倦．溺淋便赤．食郁嗳酸作胀．恶食痞硬．
湿郁关节重痛．首如物蒙．遇阴则甚．热郁目蒙溺涩．口干烦躁．遇暖便发．（戴氏）
五脏郁症
有本气自郁而生病者．心郁昏昧健忘．肝郁胁胀嗳气．脾郁中满不食．肺郁干咳无痰．肾郁腰胀淋浊．不能久立．胆郁口苦晡热．怔忡不宁．（汇补）
七情郁症
七情不快．郁久成病．或为虚怯．或为噎膈．或为痞满．或为腹胀．或为胁痛．女子则经闭堕胎．带下崩中．可见百病兼郁如此．（何氏）
脉法
郁脉多沉．在上见于寸．在中见于关．在下见于尺．又郁脉或结或促或代．盖血气食积痰饮．一有留滞于其间．脉必因之而止矣．（脉经）
总治
郁病虽多．皆因气不周流．法当顺气为先．开提为次．至于降火化痰消积．犹当分多少治之．（汇补）
郁宜调中
治郁之法．多以调中为要者．无他．盖脾胃居中．心肺在上．肾肝处下．四脏所受之邪．过于中者．中气常先受之．况乎饮食不节．寒暑不调．停痰积饮．而脾胃亦先受伤．所以中焦致郁恒多也．治宜开发运动．鼓舞中州．则三阴三阳之郁．不攻自解矣．（汇补）
郁分五行
五行之理．木性条达．火性发扬．土性冲和．金性清肃．水性流通．一有怫郁．失其性矣．（滑氏）故木郁达之．火郁发之．土郁夺之．金郁泄之．水郁折之．然调其气．过者折之．以其畏也．所谓泻之．（内经）
木郁治法
胁胀满．目赤暴痛．此木郁也．治宜达之．达者．通畅之义．如怒动肝气．火因上炎．治以苦寒辛散而不愈者．则用升发之品．加厥阴报使之药以从治之．又如久风入中为飧泄．及清气在下为飧泄者．则用轻扬之剂举而升之．又如木实为病．脉弦而急．用降气苦寒不愈者．则吐以提之．使木气舒畅．则痛自止．此皆达之之法也．
火郁治法
咳嗽痰喘．风疹潮热．此火郁也．治宜发之．发者．汗之也．升举之也．如腠理外闭．邪热怫郁．则解表取汗以散之．又如生冷抑遏．火郁于内．非苦寒降沉之剂可治．则用升浮之品．佐以甘温．顺其性而从治之．势穷则止．此皆发之之义也．
土郁治法
食滞中焦．痰凝脾藏．热壅肠胃．皆土郁也．治宜夺之．夺者．攻下也．劫而衰之也．如邪热入胃．用咸寒以攻下之．如中满腹胀．湿热内甚．其人壮实者．则亦攻下之．其或势甚而不能顿除者．则劫夺其势而使之衰．
又如湿热为痢．非轻剂可已．或行或通．以致其平．皆夺之之义也．
金郁治法
癃闭气喘．胀满不眠．皆金郁也．治宜泄之．泄者．渗泄而利小便．疏通其气也．如肺受火烁．化令不行．致水源郁而渗道闭者．宜清肃金化．滋以利之．又如肺气 郁．胸满仰息不得卧下．非利肺气不足以疏通之．
此皆泄之之法也．
水郁治法
水肿胀满．二便阻隔．皆水郁也．治宜折之．折者．制御之也．伐而挫之也．渐杀其势也．如胀满之病．水气浸淫而渗道以塞．乃土弱不能制水．当实脾土．资运化．使能制水而不敢泛滥．则渗道自通．或病势方锐．非上法所能遽制．则用泄水之药．伐而挫之．或动大便．或利小水．或发表汗．三法酌举迭用．以渐平之．此皆折之之义也．
调气总法
五郁之治．各有其法．然邪气之客．正气必损．故必调平正气．以复其常于治郁之后．苟调其气而尚未平复．则当益其所不胜以制之．如木郁不已．当清肺金．火郁不已．当滋肾水．水郁不已．当补脾土．金郁不已．
当引火归源．土郁不已．当养肝调气．此皆以其所畏而治之．即过者折之之理也．（汇补）
用药
主以二陈汤．加香附、抚芎．如湿郁．加苍术、白芷．热郁．加黄芩、山栀．痰郁．加枳实、贝母．血郁．加桃仁、红花．食郁．加山楂、麦芽．气郁．加枳、朴、乌药、木香．盖气血痰食之病．多有兼郁者．故必以开郁药佐之．古方越鞠丸．是得治法之要也．（汇补）若夫思虑成郁．用归脾汤．恚怒成郁．用逍遥散．俱加山栀．盖郁则气涩血耗．故用当归随参补血．白芍随术解郁．复用炒黑山栀．取其味清气浮．能升能降．以解五脏热．益少阴血．若不早治．劳瘵之由也．（入门）
【附：失精脱营】
饮食居处．暴乐暴苦．始乐后苦．皆伤精气．病从内生．其先富后贫而病．曰失精．先贵后贱而病．曰脱营．外症身渐瘦．无精神．（钱氏）又有郁结在脾．不思饮食．午后发热．酉戌时退．或烦闷渴呕．或坐卧如痴．喜向暗处．妇人经少．男子溺涩．皆郁病也．更有失名利之士．有志恢图．过于劳倦．形气衰少．谷气不盛．上焦不行．
下脘不通．胃气热．热气熏胸中．因而内热．亦郁病也．宜归脾汤随症调之．（入门）
郁症选方
越鞠丸（丹溪） 一名芎术丸．统治诸郁．
香附 苍术 抚芎（各二两） 山栀 神曲（各一两半）
为末．水泛成丸．如绿豆大．白汤下百粒．
气郁汤 治郁怒．气滞胸膈不行．胀满嗳气作酸．
香附 苍术 橘红 半夏（各一钱半） 贝母 茯苓 抚芎 山栀 苏子 甘草 木香 槟榔（各五分）
水煎．加姜五片．如胁膈痛．此血滞也．参血郁汤．
湿郁汤 治湿气熏蒸．身重倦卧疼痛．天阴则发．
苍术（三钱） 白术 香附 橘红 羌活 独活 抚芎 半夏 浓朴 茯苓（各一钱） 生姜（三片） 甘草（五分）
水煎服．
血郁汤 治挫闷跌仆．身有痛处．胸膈不宽．大便黑色．
香附（二钱） 丹皮 苏木 山楂 桃仁 赤曲 穿山甲 降香 通草 麦芽（各一钱） 红花（七分）
水酒煎．入姜汁半盏．和匀服．
火郁汤 治火郁于中．四肢发热．五心烦闷．皮肤尽赤．
连翘 薄荷 黄芩 山栀 干葛 柴胡 升麻 芍药水煎服．
保和丸 治食郁吞酸．腹满噫臭．身热便硬．（方见伤食）
润下丸 治痰郁肠胃．脉滑而沉．变生百病．
南星（一两） 半夏（三两） 黄芩 黄连（各一两） 橘红（五钱） 白矾（三两）
姜汁竹沥和丸．
逍遥散（方见火症） 归脾汤（方见中风） 二陈汤（方见痰症）
从肺论郁
▷作者：张安玲，齐克俭
郁，有气、血、痰、热、湿、食之分，但以气郁为先。一般认为，肝主疏泄，调畅气机，与郁证的发生关系密切。肺主治节，关系一身气机之升降出入，肺失治节，也会导致郁证的发生。
1 肺主治节是调理气机升降出入的重要机制
肺居上焦，主一身之气，是其主要的生理功能之一。人身之气运行不息，皆由肺以统摄，“诸气者，皆属于肺”（《素问·五脏生成》）。《医学实在易》说：“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣”。说明肺主一身之气，对气机升降出入具有调节作用。肺司呼吸、吐故纳新的生理活动，是气机升降出入的具体形式。“气源出于中焦，总统于肺，外卫于表，内行于里，周流一身，出入升降，继而有常。”故曰“肺为行气之主”。
肺主治节，是协调气机升降出入的重要机制。《素问·灵兰秘典论》曰：“肺者，相傅之官，治节出焉”。治节，即治理调节。肺通过主一身之气的功能，治理调节气机之升降出入运动；朝百脉，辅佐心推动和调节血液之运行；主宣发肃降通调水道，调节津液的输布与排泄；治理调节其它脏腑的功能活动，如，协调胃气和降，制约肝气亢奋，助大肠传导等。《医门法律》曰：“人身之气，禀命于肺，肺气清肃，则周身之气，莫不服从而顺行”。约言之，肺主治节，对人体的脏腑机能和气血津液的运行具有推动和制约作用。主一身之气是诸生理活动之根本，司呼吸是其关键，而宣发、肃降、朝百脉、通调水道、外合皮毛，皆是肺主治节的表现所在。
2 治节失常而郁生
外邪侵袭，或水湿痰饮内阻，则会出现气机升降出入失常，肺郁内生。“诸气膹郁，皆属于肺”（《素问·至真要大论》），“肺气壅浊，则周身之气易横逆而犯上”（《医门法律》），故肺失治节是致郁的重要机制。临床表现常见以下数端。
2.1 胸胁满闷，喜叹息
肺居胸中，肺气宣畅，气行有度，则胸膺安泰。邪气侵袭，肺气郁闭，失于宣畅，则胸胁胀闷。善叹息为气郁之常见症状，叹息之后，常有胸胁暂得舒畅之感，实乃畅肺气以舒之。《未刻本叶氏医案》说：“气痹不宣，胸膈不爽，枇杷叶、桑叶、苏子、化橘红、杏仁、瓜蒌”。宣肃肺气，即是开郁。由此说明，肺气膹郁，金不平木，是导致郁证产生的机理之一。显而易见，胸胁满闷、善叹息，与肺气失畅关系密切。所以，王冰解释“诸气膹郁，皆属于肺”时说：“膹，谓膹满；郁，谓奔迫也。”张介宾《类经》则曰：“膹，喘急也。郁，否闷也。”
2.2脘闷痞满，饮食不思
肺胃同主肃降，肺气不降，常致胃气失和，气滞中阻，则脘闷痞满；气不顺行而上逆，则嗳气。《本草经解》曰：“肺亦太阴，通调上下，相傅之职。太阴不能通调，则腹饱满矣。”肺与大肠相表里，肺胃肃降失常，大肠传化不利，大便失常。《未刻本叶氏医案》曰：“郁气不宣，胸闷嗳气”“肺气窒痹，胸闷咳嗽，不思谷食”。上述诸证皆由肺气窒滞，气失调畅而郁结所致。
2.3梅核气
属于郁证，其表现为咽中不适，病机责之气滞痰郁，临证多以肝郁夹痰湿论之。细析之，咽喉为肺气所主，兼胸中窒闷者，更当责之肺气膹郁。其主治方剂半夏厚朴汤用半夏、茯苓下气化痰散结；厚朴“消痰下气”，其“力厚气雄”；紫苏升中有降，“利膈宽中，通心利肺”。可见本方以宣肺开郁化痰为主，而少疏肝之力。诚然，梅核气证候多端，既不能单责之肝，亦不可独求诸肺。喉主天气，咽主地气，咽喉不适，肺气郁闭与梅核气的发生密切相关。
【附：梅核气】
梅核气者．痰气窒塞于咽喉之间．咯之不出．咽之不下．状如梅核．此因湿热内郁．痰气凝结．治宜开郁顺气消痰．加味二陈主之．一方．用韭汁一杯、姜汁半杯、牛乳半杯．和匀．细细温服．得下咽．渐加之．
梅核气类型：
心神失养证
1、症状：
主症：精神恍惚，心神不宁；
兼症：多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈喊叫；
舌脉：舌质淡，脉弦。
2、证机概要：情志所伤，脏躁失养，心神惑乱。
3、治法：甘润缓急，养心安神。
4、主方：甘麦大枣汤。本方养心安神，和中缓急，自《金匮要略》以来，即将本方作为治疗本证的主要方剂。
5、常用药：甘草甘润缓急；小麦味甘微寒，补益心气；大枣益脾养血。
6、加减：
血虚生风而见手足蠕动或抽搐者，加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风；
躁扰、失眠者，加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神；
喘促气逆者，可合五磨饮子开郁散结，理气降逆。
该证发作时，可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗，并结合语言暗示、诱导，常能收到良好效果。
2.4 痰生于肺
肺主通调水道，肺气郁闭，通调失职，津液停滞，痰浊内生。《未刻本叶氏医案》曰：“气郁痰滞，胸痹不舒，枳壳、槟榔、檀香、乌药”。此由气郁生痰，痰滞气机，故以理气导滞为要。近人研究，高脂血症与痰瘀交阻有关，而应用理肺药，如宣肺化痰、宽胸理气之瓜蒌、薤白、苏梗、杏仁、桔梗、陈皮、佛手、贝母等，对降低血脂，确有明显效果，认为其机理是“截痰入脉”。说明肺病能生痰，而理肺可以消痰。又如丁济南老中医从肺郁论治“皮质醇增多症”一例，认为其病变部位以皮毛和大肠为主，肺主皮毛，与大肠相表里，其病机为肺郁，拟宣肺气、开腠理，佐以理气清热、化湿及活血调经法，药用桑叶、桑皮、桔梗、蝉蜕、香附、木香、泽兰、丹参、橘叶等。治疗后，患者体重减轻，毛发减少，化验指标有所改善（《长江医话》）。
2.5 肺痹血瘀
肺朝百脉，脉为血府。《类经》曰：“故诸气膹郁者，其虚其实，皆属于肺。”肺气膹郁，或肺气不足，气不行血，血瘀内阻，则见口唇紫绀、面色青紫等血瘀征象。郁为万病之母。肺主治节，其为病关系郁证甚切，故凡郁证当察其肺郁与否。
3 宣肺开郁
3.1 宣畅一身之气
凡气机不畅的病证，适当加用宣开肺气之品，有利于调畅气机。如三仁汤之用杏仁，宣肺以开上焦之气，气机宣畅，气化有常，湿邪自化。心肾阳虚，寒痹胸中，证见脉迟、胸闷、肢冷，用麻黄附子细辛汤温补心肾，散寒通阳。其中麻黄宣通气机，助心行血。瘀血阻滞，可于活血化瘀之中，加入宣肺调气之品，气行则血行。如血府逐瘀汤之用桔梗，《重庆堂随笔》谓其“开肺气之结，宣心气之郁”。气滞痰阻，或水湿停留，宣肺行气，通调水道，又能加速痰浊、水湿的祛除。如临床治疗水肿、癃闭，常于对证方剂中加入宣肺理气药麻黄、杏仁、桔梗、紫苏等，或用取嚏、探吐之法，正所谓开肺气以畅周身之气。
3.2 肃肺降胃
肺气不降，可致胃气不和，证见嗳气、脘闷、不食或呃逆，此时宣肺即能和胃。肺气宣肃，胃即和降，常用药如枇杷叶、橘红、半夏、枳壳、旋覆花、苏子、杏仁、桔梗、厚朴等。《未刻本叶氏医案》说：“噫气嗽逆，当降肺胃，枇杷叶、半夏、广橘红、青竹茹、茯苓、白粳米。”“宣肺降胃，以理气逆，半夏、黑栀、枇杷叶、橘红、茯苓、瓜蒌皮。”
3.3 宣肺通腑
肺与大肠相表里，肺气宣畅，大肠传导有常；肺气郁闭，大肠失其传导之职。凡大肠传导失常，适当佐以宣肺理气之品，能调节其传导功能。如便秘用杏仁，既能宣肺以通大肠之气，又能润肠而通便。又如，无论便秘或泻利脓血之证，皆可选加桔梗，《本草思辨录》谓之治痢疾腹痛。张隐庵则云：“能开胸胁之痹闭，而通宗气肺气者也”。肺气开则腑气通，腑气通则气机畅，便秘、泻利可除。《临证指南医案》曰：“肠痹之便闭⋯⋯但升降上焦肺气，上窍开泄，下窍自通矣”。凡此皆说明宣开肺气，可以通畅其腑气。
3.4 宣肺制肝平木
肺肝分属金木。金能克木，肺能制肝，肝气盛反侮于肺，肺气伤则肝木横。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“肝被伤，则金气不行，金气不行，则肝气盛。”故郁证中常见肝肺同病，疏肝解郁，平肝降逆，当兼肃肺降气；宣理肺气即能制肝木气横，此诚《医学衷中参西录》所谓：“肺中清肃之气下行，自能镇制肝木”。故理肺药除能通过宣理肺气而调畅气机之外，尚能制肝平木。《医学真传》曰：“盖金能制风，金能平木，制风平木，即所以伐肝也。”