异常凝血报告，药物引起？还是？
当我们拿到一份凝血报告单，发现PT和APTT同时延长，分别为37.2秒和57.9秒，第一感觉是患者可能在口服抗凝药治疗，比如华法林。那么究竟是这个原因，还是另有其他因素存在导致的延长呢？下面将对我科实际工作中遇到的一则案例进行分析。
患者无明显诱因突发剧烈头痛，难以忍受，伴恶心、呕吐，并出现意识加深，在当地医院做头部CT提示蛛网膜下腔出血，予以气管插管；现患者及家属为进一步诊治转入我院就诊。
诊断：“1.蛛网膜下腔出血；前交通动脉瘤？2.脑疝；3.脑干、双侧大脑半球脑梗塞；4.右侧小脑海绵状血管瘤切除术后”。
目前患者神志昏迷，刺痛肢屈，不能睁眼，气管切开，查体不配合。患者无皮肤瘀斑、瘀点，无出血表现，内脏也没出血情况，家族其他成员也无出血情况。
11月21日凝血结果基本正常，再到了12月10日，做了两次凝血，PT、APTT均明显升高。（见图1）这期间经历了什么，是药物引起的吗？还是其他原因呢？
图1 患者入院后的凝血四项检测结果
首先标本状态正常，无脂浊、无溶血、无凝块，标本量约2ML，采集部位非留置针处，这样就可排除采血不顺畅、抗凝使用不当等分析前的因素导致的误差。另外当时仪器、试剂均正常，质控在控，且其他患者报告无明显异常，所以分析中的影响因素也基本上排除[1]。
另外除去上述的因素外，导致PT、APTT同时延长的可能因素[2]还有：
➤内外源凝血因子共同缺乏，如严重肝病、DIC；
➤共同途径因子缺乏;Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ缺乏；
➤严重维生素K缺乏：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ；
➤狼疮抗凝物；
➤肝素或者华法林过量；
➤共同途径因子抑制物;Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ因子抑制物。
患者肝功能、肾功能正常，血小板正常，基本排除严重肝病和DIC，见图2~3。
图2患者肝、肾功能检测结果
图3 患者血常规检测结果
即刻纠正和混合孵育2h均可纠正，可排除狼疮抗凝物（如抗心磷脂抗体等）和内外途径凝血因子抑制物（如VII因子抗体等）。见图4。
图4 患者PT/APTT纠正实验结果
因此考虑的方向应是：凝血因子不足或活性降低。
跟临床管床医生沟通后，得知患者未使用任何抗凝药（华法林或肝素等）治疗，这样就排除了抗凝药物的因素。
那么最终分析PT和APTT的延长可能是因维生素K缺乏导致，同时患者有恶心、呕吐、食欲不振的情况，亦可造成维生素K的摄入不足。
因此建议临床做进一步检测，包括内、外源性的凝血因子活性、凝血酶原活性及维生素K含量，由于考虑到患者经济问题，最终选择了检查维生素K含量。
经检测，维生素K含量<0.04,明显缺乏（0.13~1.88），由于凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ是维生素K依赖性凝血因子，发挥凝血作用须通过激活维生素K，当体内维生素K含量不足时，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ不能被羧化，进而失去凝血活性，引起凝血功能障碍，出现PT及APTT延长或出血[3-4]。见图5。
图5 维生素K含量检测
患者经补充维生素K后，再次检测凝血四项恢复正常，证明治疗是有效的。见图6。
图6 凝血四项检测结果
通过该案例，让我们认识到，凝血功能的检测影响因素很多，但作为一名检验人员，要学会利用我们的专业知识进行分析，用排除法一一进行辨别，同时也要了解患者的病史及诊疗情况，这样才能根据实验室结果做出准确的分析、判断。
另外，出现异常结果要及时反馈临床，并跟管床医生做好沟通，为诊疗方案提出有价值的专业建议，更好的为临床和患者服务。
【参考文献】
[1]赵羚,马聪,韩丁丁,高玉娟,苏雁华.凝血四项检测结果的影响因素分析[J].医学综述,2018,24(16):3264-3268.
[2]朱名超,朱娅,孙莉.PT和APTT检测常见影响因素分析[J].临床和实验医学杂志,2015,14(19):1653-1655.
[3]WongRS，ChengG，ChanNP，etal.Use ofcefoprazone still needs a caution for bleeding from inducedvitamin K deficiency[J].Am J Hematol，2006，81（1）：76.
[4]邹桂娟，刘军，罗成，等.头孢哌酮舒巴坦诱发维生素区依赖性疑血国子缺乏症（附1例报道并文献复习）[J].南京医科大学学报，2014，34（3）：402-404.
来源：检验医学