经皮肾镜取石术后皮下气肿：一种罕见的并发症
Int J Surg Case Rep. 2021 Sep; 86: 106310.
Published online 2021 Aug 17. doi: 10.1016/j.ijscr.2021.106310
PMCID: PMC8379278
PMID: 34418807
Postoperative subcutaneous emphysema following percutaneous nephrolithotomy: A rare complication
Hussam Uddin Soomro,a Isaac Mawalla,b Shabbir Adamjee,b Nadeem Kassam,c and Athar Alib,⁎
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Abstract
经皮肾镜取石术 (PCNL) 是一种常见的泌尿外科手术，用于治疗复杂的上尿路结石。与传统开放手术相比，PCNL 的优势包括较低的发病率和死亡率以及更快的恢复。已经报告了许多可能危及生命的并发症。这里我们介绍一例 71 岁的女士，她在 PCNL 后出现皮下气肿。
关键词：病例报告，PCNL，皮下气肿，泌尿外科手术
Introduction 1.
经皮肾镜取石术 (PCNL) 被认为是治疗大肾结石的金标准 [1]。它提供最大的无结石率，被认为对降低发病率和死亡率有很大影响 [2], [3]。尽管如此，文献中也报道了很少的并发症。常见的并发症包括：严重出血、发热、胸部并发症（包括胸水和气胸）、败血症、肠损伤、尿囊，最显着的是死亡 [4]。PCNL 后累及胸壁的皮下气肿以及气胸或纵隔气肿是一种罕见的并发症，但在少数病例报告中已有报道[5]、[6]、[7]。在本病例报告中，我们描述了一个在没有相关肠道损伤的 PCNL 后腹膜后间隙和腹壁中有大量空气的病例。
Case report 2.
一名 71 岁肥胖女性，已知患有高血压，药物控制良好，因左胁痛 6 个月来门诊就诊。她的病情与断断续续的发烧有关，偶尔会出现深色尿液，而且频率增加。她的术前检查无异常，但她的尿培养对环丙沙星敏感的革兰氏阴性杆菌呈阳性，根据敏感模式给予口服环丙沙星治疗。她的计算机断层扫描 (CT) 扫描显示双侧部分鹿角结石，右侧为 3.4 × 1.8 毫米，左侧为 2.6 × 2.1 厘米（图 1a 和 b）。
Fig. 1
a＆b;显示双侧肾鹿角结石（白色箭头）。
计划在左侧进行选择性 PCNL。该手术由专科泌尿科医生以俯卧位进行。在透视引导下进行下极穿刺，并使用系列金属扩张器将管道扩张至 28 Fr。穿刺点在第12肋下，腋后线后。使用气动碎石机将石头破碎，并取出碎片。在手术结束时放置肾造瘘管。术后患者基本稳定。第二天，患者保持稳定并被活动起来。她的尿量和肾造口术的尿量都清楚，因此最终都移除了 Foley 的导管和肾造口术。术后实验室检查包括全血图像和肾功能在正常范围内，最终出院回家。在随访中，术后第 4 天，她作为门诊患者报告腹痛，左胁腹痛更多，伴有厌食、便秘、恶心、非喷射性呕吐和低烧。检查时发现她发热 (37.8 °C) 和心动过速 (110b/min)，穿刺部位周围有轻度红斑，左侧有明显的皮下气肿，向前上腹和左侧髂窝。在表情上，从穿刺部位看到恶臭的脓性分泌物。肠道听诊肠鸣音减弱 腹部 X 光检查显示左侧髂窝有空气（图 2a 和 b）。
Fig. 2
a & b;腹部 X 射线直立和仰卧，显示皮下气肿（左侧髂窝中的空气）。
她入院并完成了脓毒症检查并进行了 CT 扫描，结果显示左侧腹膜后间隙有大量空气（图 3a 和 b）。没有任何肠穿孔、肺或胸膜损伤的证据。她每天接受换药，并开始经验性地静脉注射抗生素。她的重复尿液培养显示催产克雷伯菌，脓培养显示大肠杆菌，用美罗培南注射液处理。在开始使用抗生素后，她的临床症状有所改善，炎症标志物随后消退。皮下肺气肿随时间自行减轻，出院回家每日换药。术后随访4周，伤口已完全愈合，皮下气肿完全消退。
Fig. 3 a & b; 白色箭头，显示腹膜后空间中的自由空气。
Discussion 3.
皮下肺气肿的特征是由于空气沿组织平面积聚和扩散导致组织肿胀。更常见的是，它表明皮下组织和含有空气的器官（如气道或内脏）之间存在联系。然而，这可能是由于皮下组织的感染。虽然它通常是良性和自限性的，但它可能与危及生命的情况有关 [8]。皮下气肿是一种罕见但已知的腹腔内病理表现。有几项关于医源性结肠穿孔（通过结肠镜检查）或穿孔憩室炎引起的腹部和胸部皮下气肿的报告 。在泌尿外科手术中，曾报道过因肾脏问题后腹腔镜手术、腹膜后手术或经皮肾镜取石术后发生医源性肠损伤后出现皮下气肿。王等人报道了一例肺气肿性肾盂肾炎由细菌产生的腹膜后空气积聚引起的纵隔气肿[。Chang 等人报告了 PCNL 后发生的一例不寻常的纵隔气肿病例，他认为可能是医源性空气通过冲洗系统进入收集系统和腹膜后间隙的原因。Chubak 等人报告了 PCNL 后结肠穿孔的一种不寻常表现，其特征是喉咙痛、纵隔积气以及颈部和肩部捻发音 。Dwivedi 等人报告了一例 PCNL 后纵隔气肿和双侧气胸。他们还建议通过冲洗系统将空气通过医源性引入腹膜后。在我们的案例中，我们发现患者术后出现明显的肺气肿和脓毒症。由于术前培养呈阳性，结石本身可能是感染源。可以将肺气肿的原因归结为两种可能的原因，一是产气生物引起的感染，二是灌溉系统错误引入空气。根据这些发现，建议应使用气密冲洗管，在将管子连接到肾造口术鞘之前去除空气，并在空气进入管子之前及时更换冲洗液。我们还寻找了纵隔气肿或气胸的发展在我们的病例中未见，患者接受了静脉抗生素保守治疗，之后她反应良好并完全康复。
结论 4.
PCNL 是一种常见的复杂肾结石手术，具有较低的发病率和死亡率。它仍然可能与显着的术后并发症有关。需要特别警惕以识别罕见且可能危及生命的并发症。术前穿刺计划、围手术期抗菌药物覆盖和无空气冲洗系统是避免此类并发症的必要条件。