Hoffa骨折这样做，科主任都直呼内行！
Hoffa骨折是指股骨髁部冠状面的骨折。1869年，首次由Friedrich Busch描述；1904年，Albert Hoffa再次对上述骨折进行了报道，并以他名字命名。一般骨折通常发生水平面，而Hoffa骨折发生在冠状面，加上又非常少见，因此，在临床和影像学初次诊断时经常会被漏诊。今天我们从影像学诊断，手术治疗和典型病例等来介绍Hoffa骨折，希望对你在骨科的学习上有所帮助！
什么情况下会发生Hoffa骨折？
Hoffa骨折是膝关节股骨髁突受到剪切暴力引起。高能量损伤往往引起股骨远端髁间髁上骨折。最常见的机制，包括机动车辆和机动车意外事故以及高处坠落伤。Lewis等人指出，大部分患者相关损伤是其骑电单车膝关节屈曲90°时外侧股骨髁受到直接冲击暴力引起。
Hoffa骨折有什么临床表现？
单一的Hoffa骨折主要症状有膝关节积液与关节积血，肿胀，以及轻微的膝内翻或外翻、膝关节不稳定。与髁间髁上骨折不同的是，Hoffa骨折极有可能在影像学检查时被偶然间发现。因为大多数Hoffa骨折来自高能量损伤，必须排除合并髋部、骨盆、股骨、髌骨、胫骨、膝关节韧带与腘血管的损伤。
当怀疑Hoffa骨折时该如何拍片才不会漏诊？
常规行标准的正侧位片，必要时行膝关节斜位才能检查出来。当骨折移位不明显的时候，X线片通常很难被发现。在侧位上，有时会看到股骨关节线的轻微不一致，根据累及的髁部情况伴有或不伴有髁内外翻畸形。根据股骨的轮廓，通过侧位片，可以看到骨折线的不连续或台阶出现。然而，对一个真正的侧位片，股骨髁显示不重叠的，如果髁部出现缩短和移位时，反而股骨髁可能会出现重叠。因此，不正确的正常膝关节视图将会给我们留下错误的印象，斜位片也可以帮助显示，因而，CT检查是必要的（图33.1）。而磁共振成像（MRI）会有助于评估膝关节周围软组织（例如韧带或半月板）损伤情况。
图33.1 CT显示患者存在LetenneurⅡC型股骨外侧髁Hoffa骨折
Hoffa骨折有哪些分型？
Hoffa骨折根据Muller's的分型方案分为B3型和AO/OTA分型中的33.b3.2型，后来，Letenneur等依据股骨骨折线位于股骨后侧皮质的距离，将骨折分成3型（图33.2）。
图33.2 Hoffa骨折Letenneur分型
Ⅰ型：骨折线位于且平行于股骨干后侧皮质。
Ⅱ型：骨折线到股骨后侧皮质线的距离，又根据折线到后侧皮质骨的距离多少，分成Ⅱa, Ⅱb和Ⅱc亚型，Ⅱa型离股骨干后侧皮质最近，而Ⅱc离股骨干后侧皮质最远。
Ⅲ型：斜行骨折。
确诊后该如何制定手术方案？
1、内固定选择
目前普遍认为切开复位内固定是金标准。对于Hoffa骨折，可供选择的合适固定内植物是相当有限的。部分螺纹空心加压螺钉是固定的理想选择。植入物的选择包括3.5mm、4mm、4.5mm和6.5mm部分螺纹空心加压螺钉以及Herbert螺钉。当情况需要时，合适的抗滑钢板也可用在此处。Jarit通过尸体生物力学研究，发现后前位拉力螺钉比前后位拉力螺钉更稳定。然而，这一发现对临床操作的指导作用仍不明确。
2、外科技术
当发现Hoffa骨折伴有髁间髁上骨折时，要引起足够重视，因为手术方案和内固定的选择是根据上述情况来决定的，若外侧髁是冠状位劈裂的，手术暴露同Hoffa骨折类似。但使用动力髁螺钉是不明智的，应改用解剖钢板或髁支持钢板或LISS钢板来固定。内侧髁很难通过外侧切口固定，在这种情况下，需要增加一个前内侧切口复位和固定Hoffa骨折。在任何情况下，所有主要的髁部骨块应用拉力螺钉技术，在髁部解剖复位后再行骨折固定。
3、手术方法
患者在可透视床上仰卧位，上止血带。应用摇枕保持膝关节屈90°左右角度。对于单纯的内侧Hoffa骨折，著者倾向于使用正中切口与内侧髌旁入路切开。外侧的Hoffa骨折，使用外侧切口。有些医生建议外侧髌旁入路切开也是一个合理的选择。一旦骨折端暴露就要常规进行探查，然后对骨折端用刮匙进行清理。在直视下，利用点式复位钳复位。必要时，利用克氏针的“操纵杆”技术来复位，然后用克氏针复位固定，防止骨折移位，但克氏针不能阻碍其他螺钉的植入（图33.3）。至少用两枚螺钉来实现稳定的固定和骨折块间加压。垂直骨折端进行钻孔，并远离髌股关节。避免钻孔进入后关节腔，最好再用C臂机透视验证。螺钉根据需要是否使用垫圈。螺钉需埋头并应具有足够的长度对关节下软骨固定。术中，检查膝关节伴随损伤、稳定性和运动范围以及在伤口关闭之前进行彻底的冲洗。
图33.3 双髁Hoffa骨折的术中克氏针临时复位固定，用克氏针对骨块进行撬拨复位
还不过瘾？我们再来看两个典型病例！
1、病例1
男性，43岁，骑摩托车头部与汽车相撞。全身多发骨折，闭合性股骨远端粉碎性伴髁间骨折，Hoffa骨折，外侧髁骨折（图33.4A ～C）。鉴于此型骨折，选择经皮微创滑动钢板内固定。外侧切口要有足够大小允许钢板插入，并能够在直视下复位Hoffa骨折块，第一枚用6.5mm部分螺纹空心螺钉固定。第二枚螺钉植入避免阻碍到钢板其他螺钉置入。选择合适的钢板通过外侧切口插入，C臂机透视螺钉植入（图33.4D）。骨折4个月愈合，膝关节活动范围105°。
图33.4 A～D（A）前后位X线片显示高能量的交通事故伤造成的股骨远端粉碎性骨折；（B～C）侧位和斜位X线片显示股骨外侧髁Hoffa骨块；（D）MIPPO技术长钢板固定后的前后位X线片。首选通过外侧切口对Hoffa骨块进行固定
2、病例2
35岁男性，步行时膝关节被两人的手推车撞到。在当时没有被诊断骨折。2周后，在一医疗中心复查拍片怀疑髁间骨折，给予膝关节石膏制动，3个月后拆除石膏，膝关节开始完全负重。拍片复查，提示外侧髁部Hoffa骨折骨不连（Letenneurtype III），前后位提示膝关节轻微外翻和膝关节不协调（图33.5）。术中，使折端变成新鲜骨折，然后用取薄层的髂骨松质骨植骨植骨用于促进骨折愈合。没有给予膝关节制动，8周后再负重，12周骨折完全愈合。膝关节活动范围0～125°。
图33.5 A～B（A）35岁男性患者，LetenneurⅢ型股骨外侧髁Hoffa骨块，伤后4个月骨折不愈合。患者在另一医疗中心进行了非手术石膏固定。前后位X线片显示膝关节轻度外翻、关节不匹配；（B）6.5mm的拉力螺钉固定术后X线片
参考来源：
《关节内骨折治疗精要》作者：[印]拉杰什·马尔霍特拉 译者：禹宝庆，张殿英，苏佳灿 出版社：同济大学出版社