【名医精粹】贾英杰教授基于“血不利则为水”辨治癌性腹水经验
导读：“血不利则为水”出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四篇》，是张仲景首次提出从血瘀论治水气病的指导思想，而癌性腹水常常出现在肿瘤患者病情发展的中晚期，属于中医学“鼓胀”等疾病范畴，其发病机制与“血不利则为水”的思想有着密切的关系。贾英杰教授将癌性腹水的基本病机归纳为阳虚寒凝，瘀水互结，认为阳虚、气滞、血瘀、水湿是疾病病机的关键，临床上常以温阳、行气、活血、利水为治疗的基本法则，取得了良好的疗效。
李家合, 张 瑶, 贾英杰, 郭姗琦. 贾英杰教授基于“血不利则为水”辨治癌性腹水经验[J]. 天津中医药大学学报, 2020, 39(4): 381-384.
LI Jiahe, ZHANG Yao, JIA Yingjie, GUO Shanqi. Professor JIA Yingjie's experience of differentiation and treatment of cancerous ascites based on 'inhibited flow of blood is water'[J]. Journal of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 2020, 39(4): 381-384.
贾英杰教授基于“血不利则为水”辨治癌性腹水经验
李家合 , 张 瑶 , 贾英杰 , 郭姗琦
癌性腹水也称为恶性腹水，是因恶性肿瘤后期腹腔内腹膜及壁层发生弥漫性病变导致腹腔内水液代谢失衡，液体异常增多的现象。作为恶性肿瘤的常见并发症，多见于消化道肿瘤及妇科肿瘤中晚期，严重影响着患者的生存质量。而当前临床上对于癌性腹水的治疗方法主要包括利尿、腹腔穿刺引流、热疗、腹腔新辅助化疗以及局部放疗等在内的对症支持治疗，虽然有一定疗效，但复发率较高，远期疗效较差。贾英杰教授结合多年临证经验，基于《金匮要略》中“血不利则为水”的指导思想，分阶段治疗癌性腹水，疗效显著，现笔者将贾教授辨治思想总结如下，以飨同道。
1 “血不利则为水”的理论释义
《金匮要略》中所说：“少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。”张仲景在此处将“瘀血阻络，经行不畅”作为水气病发生的主要病因。瘀水互结，水液代谢失衡则水聚为邪，泛溢周身，所以将瘀水同治作为治疗水气病的主要治则，为后世治疗水液代谢失衡所引起的各类疾病奠定了理论基础，诸如《血证论》中所说“水病不离乎血，血病而不离乎水”，“水病则累血”，“血积既久，亦能化为痰水”，明确阐述了血与水之间具有交互影响，相互转化的关系。
“血不利”是瘀血阻络，血行不畅所导致的瘀血状态，肿瘤患者常因疾病的发展及多种现代治疗手段的不良反应，在不同程度上阻滞气机，损伤脉络，诸如化疗后阳气受损，温煦失司，寒凝经脉导致血液阻滞；放疗后人体津液受损，血液处于高凝状态，形成脉中凝滞之血；或因术后金刃所伤乃至癌毒侵袭，迫血妄行产生离经之血阻滞脉络，最终形成瘀血等有形病理产物。而津液与血是脏腑功能正常发挥的基础，同属于人体精微物质，来源于饮食水谷，依赖于脾胃的运化，作用于全身，正如《灵枢·邪客》中所说：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”明确指出“津血同源”，两者具有相互转化，互根为用之意。“血不利则为水”则是因为瘀血阻滞气机，使脉道不利，影响津液的输布，发生水液潴留。基于这种生理上的联系，为临床使用活血化瘀以利水除湿的的治疗法则提供了理论依据。
2 阳虚寒凝，瘀水互结是癌性腹水形成的基本病机
中医学认为癌性腹水归属于“鼓胀”等疾病范畴，临床表现常为腹大胀满，绷急如鼓之象，病位总属肝、脾、肾3脏。喻嘉言《医门法律》中所说：“凡有癥瘕、积块、痞块，即为胀病之根。”明确提出癥瘕瘀阻日久，邪气积聚于体内是为鼓胀形成的先决条件。对肿瘤患者来说，如果水饮内停，与癌毒胶结于体内即会形成癌性腹水，正如《诸病源候论·水蛊》中所提出的：“此水毒气结聚于内，令腹渐大，名水蛊也。”所以癌性腹水的临床表现无异于鼓胀，但其病因主要因为癌毒邪气结聚日久，耗伤气血，影响脏腑功能所致。毒瘀之邪客于脏腑之间，阻滞中焦气机，脾土运化失司，水饮内聚，加之邪积日久，肝失疏泄，土壅木郁，互为影响。饮为阴邪，易从寒化，损伤人体阳气，久病及肾，肾脏开阖失司，则阳无以化，导致阳虚水盛，最终与癌毒结聚在体内，发为癌性腹水，缠绵难愈。而在腹水形成的诸多影响因素中，血与水的联系更为密切，在病理条件下，血络闭阻，瘀血阻滞则津液运行不畅，津液输布失常亦可阻滞经脉，形成瘀血，血分与水分交互影响，错杂为病，正如喻嘉言所说：“瘀血化水，赤缕外现，其水不去，势必不瘀之血亦尽化为水矣。”因此，癌性腹水是在“血不利则为水”的基本病机下，发生血水相并，两者交互作用，共同形成。
3 温阳行气，活血利水是癌性腹水的基本治则3.1 温阳利水
随着肿瘤病情的进展以及在疾病的各个阶段所采用的包括放疗、化疗、手术治疗等各种现代治疗手段，在治疗疾病的同时都会损伤人体正气，尤其到疾病的中末期，人体正气大伤，气血津液亏虚，五脏失养，阴阳俱损，脾肾两脏首当其冲。肾乃先天之本，具有温煦全身脏腑，鼓动阳气，推动气血生化及转输的作用，脾为后天之本，可运化饮食水谷精微，调节水液代谢。脾胃运化之性得益于肾阳的蒸化及温煦之力，而肾主水液输布之能常依赖于脾气散精之常，两者相辅相成，互为因果。故脾肾阳气亏虚，温煦失司，气血转输不利则水饮结聚，留溢于腹腔，临床症见：腹胀、喜温喜按、纳呆、畏寒、倦怠乏力、舌淡苔白、脉沉细等一派阳虚之象。贾教授治疗此病，辨证以脾肾阳虚为主的，常立足于温阳行气，兼以利水，方用苓桂术甘汤，酌加川续断、杜仲、干姜、吴茱萸、补骨脂等以增强温补之力，动态辨证邪实与正虚的关系，常用大腹皮、抽葫芦、薏苡仁、车前草等以增强利水之用，在温补阳气的同时，不忘通阳，常佐以鸡血藤、郁金、姜黄等活血通络，脾肾阳气得以温补，则下焦蒸化之气有源，中焦运化有常，水液代谢趋于正常，水邪可缓缓去之。在此过程中，贾教授常常强调扶正与祛邪的治疗关系，温阳与利水药使用比例的偏颇当根据患者阳气亏虚的程度与腹水的多少，不可在阳虚尤甚之时过多使用利水药物，以犯虚虚之戒。
3.2 行气利水
人体之气是构成及维持生命活动最基本的物质，对全身精血津液的生成及运行输布有着重要的推动作用，如果气机郁滞，推动无力，血液不能布达全身，则会引起人体脏腑经络等生理活动减弱，相应的也会出现血液和津液的生成障碍及输布失常等病理变化。恶性肿瘤晚期病证常虚实夹杂，脏腑功能失职，脾胃运化失司，肝失疏泄，气之升降出入失常，一方面，肝主一身之气，以气为用，推动血液的运行和津液的输布代谢，血液能够周而复始的运行于脉中，常赖以一身之气的温煦和推动作用，血无气则无以化，若气化不利，则血液生化无源，运行不畅，血枯津竭则聚而为邪，瘀阻脉道，导致水气停留。另一方面，少阳之阳，可温煦长养三焦之气，以助气化之功，为水液的正常输布提供条件，若肝气郁结，少阳枢机不利，木气制化无常，则三焦气涩，脉道闭阻，水饮停滞而为病。此阶段的病机主要为：肝郁气滞，脾虚失运，临床症见：神疲懒言，纳差，腹部胀满，胁肋部时有胀痛，大便溏泄，舌淡苔白或水滑，脉沉弦细。贾教授辨治此阶段腹水，尤重疏利气机，认为气机调达则三焦通畅，方可受补，并据此提出气机失调致瘤说，而少阳之气，主司开阖，是贯通人体阴阳表里的枢纽，故常从少阳经入手，疏肝行气，以调代补，开阖枢机以畅达三焦，以柴胡疏肝散合三仁汤为基础方，根据不同兼症，灵活加减，若症见咳嗽喘促，胸闷气短，肺气宣降不利者，酌加瓜蒌皮、苏子、枳壳、苦杏仁以理气宽胸，宣降肺气；腹部胀满尤甚，恶心欲呕，中焦燮理失常者，加旋覆花、玫瑰花、佛手花以增强舒肝和胃降逆之力；症见少腹冷痛，四肢失温，脾肾阳虚者，加干姜、乌药、附子以温补元阳，蒸腾水液。
3.3 活血利水
《素问·汤液醪醴论》云：“……平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”最早提出了以“平治于权衡，去宛陈莝”作为水液代谢失衡所致水肿的治疗法则，而《灵枢·小针解》所云：“宛陈则除之者，去血脉也。”条文中所谈及的“宛陈”之意是指在体内结聚日久，以瘀血为主的病理产物，尤其肿瘤患者疾病进展较快，恶性消耗程度较高，导致机体气血损伤，脉道不充，血行不畅，形成瘀血，同时随着肿瘤的不断发展，侵及血脉，迫血妄行，血液循行无度则易形成“宛陈”之物，所以贾教授认为“去宛陈莝”亦为癌性腹水的重要治则。“去菀陈莝”即为活血通利之意，祛除体内瘀血，恢复脉道的畅通，则阳气得以输布，从而恢复正常的水液代谢。血瘀之证临床可见面色晦暗无华，爪甲紫暗，腹部疼痛，痛有定处，舌质暗淡或有瘀点，脉沉弦或沉涩，贾教授辨治此证常以当归芍药散为基础方以养血调肝，健脾利湿，方中当归、芍药、川芎共奏滋阴养血，行气活血之意，茯苓、白术、泽泻合用可健脾祛湿，在此基础上可加郁金、姜黄、乳香、没药，加强行气活血，化瘀抗瘤的作用，并配合利水祛瘀药同用，如益母草、牛膝、王不留行等以增强疗效，唐容川在《血证论》所说：“须知痰水之壅皆由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”但是值得注意的是，贾教授在治疗像肝癌或者其他消化道肿瘤晚期，具有出血倾向者，常慎用三棱、水蛭、穿山甲等活血化瘀药，以免造成出血。
4 典型病案
患者男性，66岁，初诊时间2019年7月9日，主因“腹部胀满，纳差半月余”就诊于贾教授门诊。
现病史：患者于2019年4月因无明显诱因出现胁肋部胀痛，遂就诊于天津市某医院完善相关检查，诊断为原发性肝癌，考虑肿瘤多发，未行手术治疗。于2019年5月行介入治疗1次，2019年7月2日因腹部胀满于本院查腹部彩超示：肝部多发占位性病变，最大约4.0 cm×2.5 cm；中量腹水，最深处约7.5 cm。刻下症：神清，精神弱，面色晦暗，纳差，腹部胀满，时有疼痛，乏力，大便干结，小便量少，舌暗红可见瘀斑苔白，脉沉弦。
中医诊断：积病；辨证：肝郁脾虚，气滞血瘀；治法：舒肝健脾，行气活血；方用：柴胡疏肝散合当归芍药散加减。
处方：柴胡10 g，白芍15 g，川芎15 g，陈皮10 g，香附10 g，枳壳20 g，佛手10 g，当归10 g，茯苓15 g，泽泻10 g，车前草10 g，白术10 g，鸡内金15 g，鸡血藤15 g，大黄10 g（后下），甘草8 g。共7剂，水煎服，每日1剂。
2诊（2019年7月9日）查腹部彩超示：少量腹水，自诉腹胀较前好转，小便量多，大便转稀，每日一行，泻下臭秽之物，未见腹痛，仍纳差，时感乏力，中药原方去车前草，加炒麦芽30 g，黄芪30 g。
3诊（2019年7月16日）复查腹部彩超未见腹水，自觉腹胀明显缓解，纳尚可，乏力较前缓解，时有口干口渴，小便调，大便尚可，每日1行。舌红苔薄白，脉沉细，原方减大黄、柴胡，加麦门冬15 g，太子参10 g。再予7剂，以巩固疗效。
按语：患者首诊症见腹部胀满，面色晦暗，纳差，乏力，察其舌脉，可见舌暗红，有瘀斑，脉沉弦，一派虚实夹杂之象。本病在肝，肝气郁结，气机壅滞导致腹部胀满，木乘脾土，则脾失健运，出现纳差、乏力等症，血液化生于脾而藏受于肝，肝失疏泄则血运失常，血不循经，瘀滞停积而为瘀血，可见舌暗红有瘀斑，腹部疼痛，瘀血阻滞则三焦水道不利，津液输布失常，出现腹水，所以辨证为肝郁脾虚，气滞血瘀证。
首诊用柴胡疏肝散合当归芍药散加减方，方中柴胡、香附、枳壳、佛手以疏肝解郁，调达肝气，当归、川芎、白芍、鸡血藤以养血和血，祛瘀止痛，陈皮、茯苓、泽泻、白术以健脾利湿，通利下焦，酌加车前草以增强通利小便之功，鸡内金、大黄为贾教授通腑泄热、通利大便的常用药对，腑气得通则诸症亦除，继而气血调和。纵观全方，贾教授以疏肝健脾，行气活血为主要治则，着眼于气、血、水互结之象，健脾以培本，疏肝调气以运中，方中未见苦寒祛毒之品，以防损伤脾胃，阻遏气机之虞，此方亦攻亦补，以攻为主，意在疏利肝气以通达三焦，行气活血以疏通脉络，使津液输布有常，邪气去则正自安。
2诊患者诉大便转稀，泻下臭秽，腹痛缓解，贾教授认为此为正气来复，祛邪外出，“此脾家实，腐秽当去故也”之意，故继用大黄以通腑祛邪，加炒麦芽以消食开胃，增强食欲，加黄芪以辅助正气，以助祛邪之力，在此值得一提的是，贾教授善用大黄祛除邪气，使瘀血、癌毒从魄门而去，给邪气以出路，正如《黄帝内经·五脏别论七》中所说：“……此受五脏浊气，不能久留，输泻者也，魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”陈莝之物徐徐荡下，则瘀滞可除，新血能生，气血生化有序则五脏安和，正是《儒门事亲·凡在下者皆可下式》所云“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌，不补之中，有真补者存焉”之意。
3诊患者诸症已平，时有口渴，此为湿浊已去，津液亏虚，故去大黄以减攻伐之力，柴胡之性升散，恐截肝阴，故中病即止，加太子参、麦门冬以滋补阴液，扶正培本。
5 小结
癌性腹水形成的整个过程中，瘀血阻滞之象常常贯穿始终，阻滞气机影响脏腑功能，导致水液代谢失衡，病发于中焦则易水饮停聚，水湿为患又可加重血瘀、气滞，三者交互为病，相互影响，而癌毒邪气郁积日久，易伤人体正气，虚实两端，各有偏倚。所以在治疗时，当辨别虚实标本的主次，标实者应根据病邪性质的偏重，治以行气、活血、利水之法，本虚为主时当尤重温补脾肾，权衡培本与祛邪的偏重，酌加行气活血之品，可获良效。