2型糖尿病精准治疗始于“异质性”探索

*仅供医学专业人士阅读参考

在欧洲糖尿病研究协会(EASD)和美国糖尿病协会(ADA)的联合共识报告中,对2型糖尿病患者明显转向以患者为中心的降糖治疗建议。个性化治疗需要对糖尿病患者的关键特征进行初步识别。2型糖尿病的异质性对于了解疾病的自然病程、并发症的发展和确定最有效的治疗方法是否为关键因素?“医学界”特别邀请了四川大学华西医院童南伟教授带领广大同仁探索2型糖尿病的异质性与新分型。

小编

您认为美国及瑞典新分型目前并未得到国际公认的原因是什么?

童南伟教授
两种美国新分型[1,2]分别根据合并症和并发症,疾病特征(发病年龄、血糖控制水平、肥胖程度)分型。瑞典糖尿病分型[3,4]基于患者年龄、体质指数、相关辅助检查指标(糖化血红蛋白、胰岛素分泌指数、胰岛素抵抗指数)等进行分型。
以上不同分型的区别在于切入点不同,不同学者根据不同思路进行了不同研究,可以得出不同的糖尿病分型,这几乎是学界“永恒”的话题。
在临床实践中,医生也可以根据患者特征对新诊断糖尿病患者进行分型,比如合并动脉粥样硬化、心衰、慢性肾脏病、酮症酸中毒、肥胖、脂肪肝还是β细胞功能衰竭等等?低血糖风险更高还是高血糖风险更高?这些切入点都可以指向不同的临床分型,但我们也需要明确,没有一种分型可以满足临床的所有需求,美国分型、瑞典分型均是如此。
虽然2019年世界卫生组织(WHO)提出了新的分型,但是ADA并未在2020年和2021年的糖尿病诊断标准(medical standards)中推荐。据我所知,在我们国家,目前一般还是采用WHO 1999年标准[5],分为1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病4型,这是标准更一致、更倾向于发病机制导向的分型方法。为何此“古老”的分型方法尚未过时?原因很简单,这是一种被公认的、较为简单的分型方法。以瑞典分型为例,其需要进行胰岛素释放试验,计算胰岛素敏感指数(HOMA),并进行胰岛功能和胰岛素抵抗指标评价,而很多西方国家临床工作中一般不进行此检测,降低了临床可操作性。对于经常进行胰岛功能检测或胰岛素释放试验的中国医生而言,在门诊时往往没有时间计算HOMA指数并进行临床分型。所以此方法一般被用于临床研究,而难以在临床实践中被大规模推广。

小编

除了以上糖尿病的新分型外,面对2型糖尿病的异质性,学界已经进行了哪些探索?

童南伟教授
其实早在几十年前,研究者就基于糖尿病患者的异质性,开展了一系列分层研究,也是针对“异质性”糖尿病患者进行了不同的针对性治疗。
例如UKPDS[6]及ADOPT[7]研究,其入选患者群多为新诊断、血管问题不突出患者,此部分患者心脏、肾脏、视网膜情况都比较好,也是糖尿病患者中最常见的人群,占70%左右。
此后的ACCORD[8]、ADVANCE[9]、PROactive[10]研究,则关注了一部分血管(如心脏)已出现问题,但肾功能相对保持完好的患者,探索了此部分患者的治疗方案。
需要特别指出的是,目前所采用的糖尿病“并发症”说法是不确切的。2型糖尿病患者具有众多高血糖以外的心血管、慢性肾脏病等危险因素,如高血压、血脂异常、超重/肥胖、吸烟及脂肪肝等等,相关因素的共同作用都可能导致2型糖尿病患者出现所谓的“并发症”。如果2型糖尿病患者出现了心血管、慢性肾脏病甚至视网膜病变,仅仅把这些结局归因于血糖升高吗?显然不是,因此用“糖尿病相关靶器官损害”替代更为确切。因为这些结果的发生,高血糖会参与,但是在不同患者身上其参与度或者贡献的权重不一,有时难以判定。因此我非常同意欧洲心脏病学会(ESC)提出的糖尿病靶器官损伤的概念。
总体而言,目前的相关研究一般采用的干预手段都是控制某些风险因素(如血压、血脂),随后观察对患者临床终点的变化,对具有不同异质性特征的糖尿病患者进行管理,这些探索有助于我们更精细化地管理患者,最终达到改善临床硬终点和预后的目的。

小编

胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)近年也被推荐用于具有某些“异质性”的糖尿病患者,作为注射类制剂,我们如何保证患者对此类药物的依从性? 

童南伟教授
GLP-1RA具有明确的抗动脉粥样硬化和肾脏保护作用,获益与药物的降糖作用无关,与血药浓度和浓度维持时间相关,因此只有部分血药浓度可以达到并保持于一定水平的GLP-1RA才有以上获益。为了提高患者对注射治疗的依从性,保持一定的血药浓度,除了药物本身,应从注射频率、注射过程、注射局部反应三方面入手,改良注射装置,让患者更依从治疗,从而让能从GLP-1RA治疗中获益的糖尿病“异质性”人群长期依从治疗。 此外,可及性,即患者能否有条件使用或是长期使用药物,同样是决定依从性的重要因素,甚至是最重要的决定因素。
专家简介
童南伟
四川大学华西医院内分泌代谢科主任、糖尿病与代谢研究中心主任、教授、主任医师、博士研究生导师
第九届中华医学会内分泌学分会副主任委员
中华医学会内分泌学分会脂代谢学组组长
中国医师协会内分泌代谢专科医师分会常委
中华医学会医疗事故鉴定专家库专家
四川省内分泌代谢病首席专家
四川省医师协会内分泌代谢专科医师分会会长
四川省医学会内分泌及糖尿病专委会前任及候任主任委员
国家卫计委合理用药专家委员会内分泌代谢病组专家
四川省学术与技术带头人
《中华内分泌代谢杂志》副总编
《中华临床医生杂志》编委会副主任委员

参考文献:

[1]Segar MW, et al. Diabetologia. 2021 Jul;64(7):1583-1594.
[2]Bancks MP, et al. Diabetes Care. 2021, 44(5): 1203-1210.
[3]Zou X, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019, 7(1): 9-11.
[4]Li X, et al. Clin Endocrinol Metab. 2020 Oct 1;105(10):dgaa524.
[5]World Health Organization. (1999). Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications : report of a WHO consultation. Part 1, Diagnosis and classification of diabetes mellitus. World Health Organization.
[6]King P, Peacock I, Donnelly R. The UK prospective diabetes study (UKPDS): clinical and therapeutic implications for type 2 diabetes. Br J Clin Pharmacol. 1999;48(5):643-648. doi:10.1046/j.1365-2125.1999.00092.x
[7]Giancarlo Viberti,et al. A Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT)[J]. Diabetes Care 2002 Oct; 25(10): 1737-1743.
[8]ACCORD Study Group. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus N Engl J Med 2010; 362:1575-1585
[9]ADVANCE Collaborative Group. Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes [J]. N Engl J Med 2008; 358:2560-2572
[10]Holman R R, Retnakaran R, Farmer A, et al. PROactive study[J]. The Lancet, 2006, 367(9504): 25-26.
-End-

“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息,不代表平台立场”

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