糖尿病用药中的n个陷阱

误区一：“是药三分毒”

话说林子大啦，什么鸟都有。

一位中年朋友，女性，62岁，已明确诊断2型糖尿病。以餐后血糖升高为主，PBG13.8mmol/L，并且经过生活方式干预，血糖仍然偏高，有明确指示需要药物干预。

但是，这位朋友认为是“药三分毒”，仅仅单纯控制饮食，已到了营养不良的边缘，任凭医生药师如何做工作，就是不肯服用药物。

误区二：“用药时间不正确”

口服降糖药物一共有8大种，品种繁多，再加上每个药物，有许多不同的厂家。有的饭前吃，有的饭后吃，有的嚼碎吃。每种药物有效成分也不一样，使用方法错误不仅仅会导致药物疗效大打折扣，还会导致不良反应，如低血糖风险增加。

一位男性，55岁，糖尿量异常：FBG 6.9 mmol/L, PBG 10.5 mmol/L,BMI 28kg/M2。给予二甲双胍，每天0.5g tid po。而且患者反映，胃肠道不良反应较大，三个月下来，体重也没有控制好。

在小编药师仔细询问下，发现有二个问题：一、其服用的是普通片；二、其一般是三餐前30分钟服用。

我们说二甲双胍：产地与不同的产地，如有国外产的、有中国产的，有上海产的、有河南产的。另一方面，就剂型来说：有普通片、有肠溶片、还有缓释片等等。

比如说：普通片和肠溶片为了减少胃肠道反应，建议随餐服用，每日多次；而缓释肠溶片，相应胃肠道不良反应较少，服药时间相对要求宽松，建议每日二次，每次500-1000mg，每天最大剂量不能超过2000mg。

该患者胃肠道反应较大，建议服用缓释片，随餐服用，并关注，从小剂量起，1.0g bid po，等适应后，逐渐加量到2.0g bid po。三月后，效果显著。

再比如促泌剂，其机理是促进胰岛素的早相分泌，需要注意：不进餐，不服药。否则容易导致低血糖。

误区三：随意不恰当联合药物

小编药师注意到，很多糖友，经常需要服用二种或者三种降糖药物。

口服降血糖药物搭配是一门科学，更是一门艺术。小编在这里提醒各位糖友，不能随意增加或减少剂量，特别是不能盲目加用其他药物一起口服。每种药物的制作工艺，以及药物在人体内的代谢过程都是不一样的，盲目或自行随意加药是不科学的，有可能不仅达不到增加药效的作用，反而会使药物的“副作用”叠加。

比如，有消化道症状的糖友，二甲双胍与糖苷酶抑制剂，就不主张联合使用；再比如，促泌剂与胰岛素，也不建议合用，容易导致低血糖。

联合用药的几个常见误区

1、双胍类+糖苷酶抑制剂 ：胃肠道不良反应增加

2、促泌剂+胰岛素：低血糖风险加大

3、同一作用机制的药物相加：GLP-1激动剂+DDP-4抑制剂

误区四：一听使用胰岛素就怕

有相当一部分糖尿病患者，惧怕使用胰岛素，其原因主要有以下三个方面：一是以为只要用上胰岛素就说明自己病情加重了；二是认为使用上胰岛素就会形成依赖，离不开也撤不下来了；三是害怕发生低血糖等不良反应。其实这些担忧完全没有必要。

是否需要使用胰岛素，还是一句话，需要到正规医院去诊疗。医生，会根据患者糖尿病的类型（比如一型糖尿病或妊娠糖尿病患者，是一定需要使用胰岛素的），还有疾病的严重程度，各项指标（比如患者的年龄、体重、血糖控制情况糖化血红蛋白、糖化白蛋白，以及是否有并发症等）综合考虑。

对于血糖较高的初发DM患者，口服药物很难在短时间内使得血糖得到满意的控制。其原因是，高血糖的一部分是由于糖毒性和脂毒性对B细胞功能的暂时抑制，即“面具性”高血糖所造成的。如尽早启动胰岛素治疗，加快改善糖脂代谢，可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和B细胞功能下降。

我们来看一个病例：男性，51岁，BMI:30.7kg/m2。诊断2TDM，数年，平日口服二甲双胍1000mg bid po。开始服药依从性尚好，最近几年服药依从性较差，而且没有注意饮食和运动，体重一直居高不下。

上周，该男突发晕厥，120急诊入院后，立即查，随机血糖38mmol/L，尿酮：+++，血酮阳性，诊断为糖尿病酮症。转内分泌病房，给予小剂量胰岛素持续滴注治疗，血糖由28.5 mmol/L降至10 mmol/L，血酮转阴。

本例患者为中年男性，酮症入院，血糖控制后，就应给予胰岛素治疗。

误区五：血糖不达标，就乱了套，甚至去网购一些三无产品。

我们先来看一个案例：患者，女性，67岁，体重65kg。2TDM十年余年。用药情况：早餐前诺和锐30：20u，晚饭前诺和锐30：18u。

最近相关指标：

• 血糖：空腹7.6 mmol/L↑、2h ：17.58↑、随机：14.8 mmol/L↑
• 糖化白蛋白：19（11-16）↑、糖化血红蛋白：9.3（4.4-6.0）↑
• C肽（空腹）：585（265-1324pmol/L）↑、1小时 C肽：885↑、2小时C肽：1154↑（正常：半小时或1小时达高峰，该患者高峰延迟，且高峰应该是空腹的3-5倍，说明胰岛功能受损）

该患者血糖控制较差，入院后，给予馒头餐试验提示：胰岛功能明显受损。

1. 出院降糖药物方案调整：早餐前诺和锐30：13u，晚饭前诺和锐30：12u
2. 二甲双胍缓释片0.5g bid po（饭后），监测肾功能如eGFR≥45，可逐渐加量到1.0g bid po

初一看，临床医生给患者减少胰岛素剂量，并加用了一个口服药物。患者回到乡下去之后，感觉血糖控制不佳，另外觉得二种药物，用药吃药，又要打针，太麻烦。就听信偏方，擅自网购“神药：降糖灵”，认为又便宜又有效。

可是，血糖好了，隐患却大啦！

那小编药师一起带大家分析一下问题出在哪里：

1、很多来路不明的不正规的网购神药，其药品说明书含糊不清，没有标出有效成分，那为什么降糖效果这么好呢。其实许多不明原因中成药（多数含有促泌剂，如瑞格列奈、那格列奈，和一二代磺脲类降糖药物，如：格列苯脲。）特别是“格列本脲”，其降糖效果好，但半衰期长，如与胰岛素联合使用不注意剂量调整，会增加低血糖风险。现在，磺脲类药物，特别是一二代磺脲类药物因其增加体重和发生低血糖概率较大，有逐渐退出市场的趋势。

2、可以看出临床医生非常有经验。一方面考虑患者年龄较大，肾功能有生理性下降趋势；另一方面考虑其胰岛功能受损。所以给予三药联合方案，首先把胰岛素剂量往下调，加用二甲双胍，二者联合应用，可以起到协同作用。

特别强调的是，二甲双胍可以恢复beta细胞功能，并减少胰岛素用量，并且有减轻体重作用。它才是真正的神药！有关胍宝宝的故事，想必大家都有所闻，有机会，小编可以再带大家去领略胍宝宝的最新风采。

总之，糖尿病是一种慢性代谢性疾病，目前还没有根治的方法。良好的血糖控制和维持，需要长期坚持综合治疗。牢记“五驾马车”，饮食治疗、运动治疗是治疗的基础，药物治疗是在前两者效果不佳时才考虑的。平衡膳食，使各种营养物质摄入均衡，定时、定量、定餐并坚持少量多餐，规律运动，争取用最少的药物，获得最好的降血糖效果。

小编药师在这里再次有情提醒糖友：一定要特别注意来路不明的各种神秘偏方。红顶商人胡雪岩早就至理名言道：天下没有白占的便宜，所有的便宜都是“陷阱”!

（文/上海市第一人民医院  徐红冰）

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