迈入中医之门第67篇：肥胖论治
随着生活条件的改善，现代社会肥胖患者越来越多。据统计，中国人肥胖比例已经达到33%，青年女性占肥胖人群43%左右，其中儿童肥胖的比例每年以5%比例递增。西医认为，肥胖症是一种由多种因素引起的慢性代谢性疾病，原因是体内脂肪细胞的体积和细胞数增加，体内脂肪占体重的百分比异常增高并在某些局部过多沉积脂肪为特点。肥胖不仅影响形体美，而且给生活带来不便，更重要是容易引起多种并发症，加速衰老和死亡。据统计，肥胖者并发脑栓塞与心衰的发病率比正常体重者高一倍，患冠心病比正常体重者多二倍，高血压发病率比正常体重者多二到六倍，合并糖尿病者较正常人约增高4倍，合并胆石症者较正常人高四到六倍，更为严重的是肥胖者的寿命将明显缩短。据报导超重10％的45岁男性，其寿命比正常体重者要缩短４年。
按照惯性思维，我们往往会认为肥胖者吸收能力好，消耗较少，所以导致多余脂肪在身体内沉积，所以减肥应该通过减少饮食和加大运动以消耗卡路里为主。这种思维是建立在物理平衡上的常见思维。
那么中医怎么来看待肥胖呢？
中医认为，肥胖的原因不是吸收好，而是吸收差。按照之前的分析，我们人体有形的“阴”可粗略分为有用的“真阴”和无用的“阴邪”，有用的“真阴”包括人体必须的骨骼、肌肉、毛发、血液、五脏六腑、精和津等支持身体生理运动的营养物质。无用的“阴邪”可包括身体无法有效代谢掉的多余的水，和水长期滞留转化成的痰饮、多余的脂肪，现代病常见的痛风、脂肪肝等都是身体内存留大量的无法被代谢消耗掉的“阴邪垃圾”，这些无法被代谢掉的废物会影响人体五脏六腑的运转，并且会导致人体内的生态环境恶化，为病毒和细菌的生存产生“土壤”。
人体内有形的“阴”需要通过无形的“阳”来运化和调度，而无形的“阳”又是从有用的“真阴”转化过来的，无用的“阴邪”是不能被有效利用的，只会增加身体的负担和导致疾病。身体代谢掉这些“阴邪”也是需要阳气的运化和五脏六腑代谢来完成。从这个角度来看，肥胖患者身体内恰恰是阴阳两虚，营养和正气不足、水邪和阴邪过剩的情况。
目前社会上的减肥主要有几种：第一是通过节食。很多人不吃主食，只吃蔬菜和水果。这种方法有很大的弊病，中医讲究“全息论”，《黄帝内经》认为谷物是最有营养的食物，因为谷物是植物的种子，从生活中观察，植物的种子是可以孕育新生命、能长成一棵完整的植物，因此谷物的营养是“全息和全面”的。如上原因分析，肥胖者并非营养过剩，而恰恰是营养不足、阴阳两虚导致身体新陈代谢下降导致、废水垃圾积攒在身体的结果。同谷物相比较，蔬菜和水果不仅缺乏营养，而且性质寒凉，加上东方人体质本身偏于寒凉，吃多了会伤害人体的脾阳导致人体的汽化能力的吸收能力进一步损伤。
第二种方法是出汗和大量运动，人体内70%以上的成分是水（血液、骨骼、肌肉的载体都是水和其他物质的组合），水是人体生命的载体，水在身体内靠阳气的运化流动让身体的保持合理的生理生化运动。仲景先生在《伤寒论》中反复强调，身体内阴阳两虚、脾胃虚弱，身体津液亏虚的人是不能大量发汗的。发汗会导致人体内的阳气和能量通过毛孔“外泄”掉，肠胃会进一步变“冷”，同时水分大量流失会导致人体的津血会进一步“干枯”，进一步损伤人体的新陈代谢。在现实生活中发现，很多人运动过量会没有胃口，胃痛或者呕吐，这正是运动导致脾胃受伤的结果。
第三种方法是服用泻药，市场上经常流行用一些苦寒的药物腹泻来减肥，这种减肥方式的危害是巨大的。会导致人体阳气和有用的津血大量流失，而且近年来见于报道的因服用减肥药引起肝肾衰竭甚至猝死的也非常多。
从五行的角度来看，少阴系统是人体的水处理中心，脾系统属土对人体的水液起统领作用。从自然界中观察到，肥沃的土壤具有较强的调节水的能力。森林中肥沃的土壤不仅可以保留主有用的水，而且在涝灾时可以把多余的水排泄掉。贫瘠的土壤往往不是干旱就是水涝。常见的肥胖和痰饮性体质正像身体内发生了水涝，废水伴随垃圾沉积在身体内的结果。
根据上述对肥胖发生机理的分析，中医在对待肥胖的治疗上主要通过健脾、加强身体营养物质的吸收，强化身体的汽化能力和新陈代谢的能力来实现的。
第一，在饮食结构上要以五谷为主。植物的种子最有营养且秉承了“坤土”的藏性和运化之性。这样的饮食结果最容易增加身体的气血，在短时间或许会令身体气血恢复而增重，但等身体的气血充足后代谢“垃圾”的能力提升，无用的“阴邪”就会被代谢掉，减少水果和蔬菜的摄入量，同时减少肉类的摄入。《素问·奇病论》说：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”肉类往往不够新鲜而且较难消化吸收，而且存有大量的毒性物质导致身体内的垃圾上升。现实生活中，寺庙的和尚和道士都是以五谷为主要的饮食，通常身体结实而较少疾病。
第二，饮食习惯上要规律。早饭、中午吃好、吃饱，晚饭尽量少吃点。而且要吃热的，尽量少吃生冷。人体的阳气生发于早晨，收藏于夜晚。白天的饮食可在阳气的作用下得到吸收和运化，晚饭则不易被消化和吸收，堆积在身体上变成无用的“阴邪”。
第三，要改变运动方式。对于身体阴阳两虚的肥胖患者，并不适合进行大量的运动来减肥。运动直接消耗掉的是身体内营养物质和水分，大量的运动会导致身体内阴阳两种能量物质的无益流失。这时反而要通过早睡早起等一些方式让身体得以修养，能量得以贮存，这样身体内汽化的能力和新陈代谢的能力就会逐步加强。静坐和太极拳是较好的锻炼方式。另外，每天按摩小腹也是很好的保健减肥方法，但只有持之以恒才有效果。
在中药的治疗上，笔者对于水湿痰饮严重的肥胖中通常先采用真武汤的思路来健脾利水，对于正气不虚的情况通常先采用桂枝真武汤的思路，通过加强少阴和太阳系统汽化能力来祛除废水，用白术来健脾，用茯苓来泄水，可根据情况增加补充正气和津血的党参、山药等药物。对于正气已虚的情况，通常采用芍药真武汤的思路，用芍药来固表防止真阳外泄。
治疗肥胖患者的主要要素是健脾和强肾，通过健脾加强身体对水控制能力，通常用附子理中汤是不错的选择，对于身体内痰饮转化为内热和内湿的情况，通常要酌情添加一些黄连、黄柏等祛热的药物。根据望闻问切判断水邪水湿在那个系统进行相应祛除。很多长期肥胖患者以脾肾虚寒为本，阳明虚热为标，少阳系统经常被湿热阻挡导致胆气疏泄不利，应温补脾肾，清利阳明少阳湿热。强肾的目的是加强身体的水处理能力和新陈代谢能力，身体新陈代谢能力得到加强稳固后，身体内积累的“阴邪”会自动被代谢掉。
强肾的方法可通过气纳丹田的呼吸练习，腰部轻柔按摩。药物上可根据情况选择桂附地黄丸，肾气丸，瓜蒌瞿麦丸等加减方来进行慢性滋养巩固。
作者：同人，原文首发公众号“四圣弘医”