机械通气误区：峰压与平台压差值反映气道阻力变化

李景涛

经常在机械通气学习班上会听到一些专家老师们说气道峰压和平台压的差值反映了气道阻力的变化。临床上在容控方波、镇静及肌松条件下，通过吸气屏气测量平台压，可以计算出气道阻力，根据阻力变化评估治疗效果。这种说法有问题吗，到底该如何判断气道阻力的变化呢？

首先回顾一下基础的呼吸生理知识吧，气道阻力主要分布在大气道，其和内径的4次方成反比，这些老师们都很熟悉。另外，气道阻力（包括人工气道）既是吸气阻力也是呼气阻力，吸气时气道扩张而呼气时气道闭合甚至塌陷，所以生理条件下呼气阻力高于吸气阻力，正常人吸气阻力1-3cmH2O/L/s，呼气阻力2-5cmH2O/L/s（参考重症5c教材第二版P188）。而机械通气时呼吸回路吸气支和呼气支都是单独的，尤其要注意的是呼气支上可能附加的过滤器会明显增加呼气阻力。

峰压和平台压都是吸气相的压力，吸气相的压力差除以吸气相的流速反映的应该是吸气相气道阻力。所以我们要明确的是峰压和平台压差值仅反映吸气相气道阻力的变化，由于呼吸机不负责呼气，所以在压力波形上我们看不到呼气阻力的变化。而患者的吸气阻力可以由呼吸机提供压力来克服完成吸气（除非触发高压报警），呼吸机不负责呼气，所以呼气阻力必须要靠患者自身完成。因此，理论上呼气阻力对患者的影响更大，特别是对AECOPD这类本身就是呼气阻力明显升高的患者，如果外加呼气阻力，很容易造成内源性peep增加，加重病情。

临床上如何观察呼气阻力的变化呢？呼气的动力是所谓的驱动压（肺泡通气前后的压力变化），由于压力波形上看不到变化，所以我们需要观察呼气相流量波形，如果呼气相流量波形出现峰流量下降就意味着呼气阻力增加。由于容量不变，峰流量下降就会造成呼气时间延长，甚至内源性peep形成。

上面说的都是在容控方波下波形的变化，如果是在压力模式下，压力波形既不能反映阻力变化也看不到顺应性的变化，所以我们要看流量和容量波形的变化。吸气流量的波形反映了吸气阻力和顺应性的变化，而如果呼气阻力增加，我们要观察呼气峰流量的变化。

小结一下：容控模式下峰压和平台压的差值仅反映了吸气气道阻力的变化，而临床上我们更需要观察呼气气道阻力的改变，通过观察呼气峰流量的变化可以了解呼气气道阻力的改变