经方败案群腰痛专题1

讲座人：山东青岛逄淑杰

整理人：广东广州陆双修

黄老师有一句话叫做“不求齐全、但求其真”，我讲的肯定不是很全面的，但是能给大家一点提示，我就已经非常高兴了。先说一件小插曲，在“2014年南京经方年会”回家以后，我的腰痛又犯了，当时痛得比较严重，不能下床，也不能大小便，最后请教了黄煌老师。当时黄老师给我开出的是麻黄附子细辛汤合桂枝茯苓丸，加上大黄怀牛膝，当时吃了三天，三天以后就腰痛当时没完全好，但是可以恢复门诊工作了。从那以后啊，我慢慢在临床上开始用中药治疗腰痛的重症急症，慢慢地也取得了一些经验，在这里也给大家汇报一下。

我整理一下门诊的腰痛病例，发现中医上的腰痛是一个症状，很多以腰痛为临床表现的一些疾病，并不属于腰痛的范围。比如肾结石、泌尿系统感染、还有一些伴有妇科炎症引起的腰痛，我都把这一类的病例给剔除出去了。今天晚上所述的腰痛，都是以腰椎间盘突出、骨质增生、腰肌劳损等以腰痛为临床表现，或者伴有坐骨神经痛的运动系统疾病。

从2015年1月开始到2015年7月止，我一共找到了50个腰痛病例。这些病人大多具有这个腰椎间盘突出或者是骨质增生。绝大多数都是做过影像学检查确诊的，有一部分病人是没有做过的。通过这张表格呢，大家可以看到，在这50个病例中，我绝大多数使用了活血化瘀的药物。使用最多的处方呢，是身痛逐瘀汤，麻黄附子细辛汤合桂枝茯苓丸加减。

身痛逐瘀汤	12
葛根汤合桂枝茯苓丸	9
麻附辛合桂枝茯苓丸	10
四逆散合当归芍药散	3
完带汤	2
独活寄生汤	2
柴胡加龙牡汤合桂枝茯苓丸	1
坚骨定痛汤	3
桂枝芍药知母汤	1
大柴胡合桂枝茯苓丸	3
八位味血汤合桂枝茯苓丸	1
桂枝茯苓丸加怀牛膝大黄	1
鹿筋壮骨酒	2

这就提示了一个问题，为什么这么多腰痛病人需要使用活血化瘀的药物？我认为呢，现在这个腰痛，我们临床常见的腰痛，跟古时候人见的腰痛，已经发生很大的改变。那就是单纯性的，以肾虚腰痛为主要临床表现的病种，已经随着生活水平的提高，已经变得比较少了。因为古书治疗这个腰痛，你看看，翻开古籍，绝大多数首先提示的是以肾虚为主的腰痛。临床使用频率比较高的，肾气丸、青娥丸、独活寄生汤、六味地黄丸，还有叶天士使用的比较多的鹿角茴香方，很多很多，大家可以看一下。

《医宗金鉴》把腰痛做了比较好的归纳，《医宗金鉴》腰痛总括是这样说的：“肾虚腰痛风寒湿，痰饮气滞与血瘀，湿热闪挫凡九种，面忽红黑定难医。”而我认为，现在在临床上绝大多数的腰痛主要是因为瘀阻经络，这就需要活血化瘀，舒经通络。

这个腰痛病人来诊，首先我要做的呢，是先要确定这个腰痛的病位，是否属于腰椎的问题，这个很重要。对于腰椎间盘突出、或者突出的哪个关节、有几节关节的病变，这不是我们要考虑的，我们要明确的首先是否是腰椎的问题。当明确是腰椎的病变，下一步呢要辨别的是腰痛的性质。这个腰痛啊，首先是因为虚证还是实证。如果是虚证的话，或者是以虚证为主，我一般选用的方子是青娥丸，还有独活寄生汤。独活寄生汤这个方子呢，大家临床上使用的也一定比较多，但是我要说的一点就是关于独活这个用量，我认为这一点我是学了王幸福先生的经验，独活呢我一般是用到30~45克的。

而腰痛假如说是实证的话，那我认为呢，这个病机基本上都是瘀阻经络引起来的。瘀阻经络呢这是我学了熊继柏老师的经验。瘀阻经络在临床上，熊老认为分了两种情况，第一种是瘀血夹有湿热，第二种是瘀血夹有寒湿。属于湿热的伴有症状在腰痛的同时，一般伴有舌苔红口苦，小便黄，局部可能有热感，这类的情况呢，我一般给他用的是身痛逐瘀汤，加上三妙散，还有再加上威灵仙、狗脊。而另一种情况有时是寒湿的。寒湿的表现吧，他往往在腰痛的同时伴有舌苔薄白，小便清长，口一般是不渴的，局部可能有畏寒感。这种情况我在临床上，绝大多数使用的是身痛逐瘀汤，然后用独活30克代替羌活，同时加上制川乌、制草乌、威灵仙、狗脊跟鹿角。

身痛逐瘀汤这个方子是清代王清任的方子，我觉得这个方子组方是非常合理的。这个方具有活血行气、祛瘀通络、通痹止痛作用，而且这个方子是比较平和的，但是通过加减可以治疗气血痹阻经络引起的腰痛、肩痛或全身关节痛。在有些书上说，治疗日久不愈，舌紫暗或者有瘀斑，有时候我觉得并不一定非得具有这个舌紫瘀斑才能使用身痛逐瘀汤，而是主要是很长时间这个病寒热变得不明显，病程比较长久就可以使用。现在呢我把身痛逐瘀汤不单使用在治疗腰椎的疾病上，而且治疗网球肘，慢性劳损引起的各种关节疼痛，所以它的使用频率非常高，有时候治疗这个带状疱疹后遗症，我也可以用它，应该说效果还是蛮不错的。

现在来我这边有很多中药治疗腰痛的，都是疼痛应该说是比较剧烈的。疼痛剧烈的话每一个病人我一般都是做腹诊的。只要是具有桂枝茯苓丸腹证的，我一般都会用桂枝茯苓丸加减，假如说没有桂枝茯苓丸的腹证，使用身痛逐瘀汤的机会是比较大的。假如这个病人疼痛剧烈，寒热不明显，但是呢又具有桂枝茯苓丸的指征，我一般首先第一个选择的方子会是麻附辛加上桂枝茯苓丸，同时加上大黄跟怀牛膝。

关于这个葛根汤合桂枝茯苓丸用的也是蛮多的，他这种情况一般在是使用的时候是，他的疼痛症状一般比麻附辛汤证要轻，而且具有葛根汤的体质和桂枝茯苓丸的体质（倾向），这个大家都比较熟，我就不多说了。

还有一部分病人疼痛不是很剧烈，以女性居多，她们的腰痛，病人过来反映说是腰疼，具体哪个地方她也说不出来，而且做这个影像学检查，也确实这个腰疼也是有的，但是她的疼痛程度不高，疼痛不是很厉害。病人也说不出具体疼的部位，而这一类的病人往往同时伴有四肢冷，或者是身体比较瘦弱，或经前乳房胀痛这一类的，我一般会选择四逆散合当归芍药散的机会是比较大的，假如说这个病人同时伴有白带多的话，可能会合上薏苡附子败酱散。

提起腰痛，不得不说刘方柏老师，刘方柏老师他创的坚骨定痛汤这个方子：熟地30g鹿角15g肉苁蓉20g巴戟天15g龟板15g枸杞30g仙茅10g杜仲15g菟丝子20g山药30g骨碎补15g怀牛膝15g桑寄生20g五加皮15g。我认为这个方子是非常有效的。在临床上有一部分病人表现出以腰肌疼痛为主，而且呢，是没有表证跟湿热，也没有瘀血。她的疼痛性质一般是比较缓慢，但是呢不缓解，这类病人绝大多数伴有全身疼痛不止，而且不受气候影响，劳动以后或者过度劳动以后会加重，他的面色一般是比较枯黄的，而且严重的话会出现这个面色黧黑，脉比较沉滑、无力，舌质比较淡，用了这个方子以后啊是非常有效的。因为刘老师当时创的这个方子就是治疗骨质疏松的，我用这个方子在临床上还治疗压缩性骨折，治疗了三例，可以说是立竿见影啊，病人吃上以后很快就把这个疼痛给缓解了。但是治疗压缩性骨折我只有三例经验，三例应该说都是比较有效的。但是其中有一例，这个病人他的骨质疏松和压缩性骨折比较厉害，当时记得一共有四节，四节已经出现有骨折现象了，当时吃是有效的，但是可能这个病人跟休息有关，在服第二疗程的时候这个疼痛突然加重，然后病人也就放弃了。

在我的门诊上，这个腰痛比较轻的，我一般是给病人服用中成药的，这个比较厉害的时候，一般才给他服用中药。还在服药的同时。以前我是给病人服用的龙马自来丹的，但是呢，这个龙马自来丹的马钱子副作用比较大，如果有脑出血的或者偏瘫的，或者心脏不好的，病人服上以后反应是比较大的。所以马钱子这个药，现在是自己不配了，不用龙马自来丹。用什么呢，现在我是给病人开中药的同时，往往让病人去吃点颈腰康。因为颈腰康的主要成分呢还是以马钱子为主，但它的里面副作用啊，可能有点炮制过度，它的副作用已经很轻了，病人基本上没什么反应。

还有一部分病人长期腰疼，而且他属于劳损这一类的，我经常给病人泡一点鹿筋壮骨酒喝。鹿筋60克，黄芪60克，当归50克，杜仲50克，天麻50克，三七30克，枸杞50克，五加皮50克，用酒六斤，泡上一个星期然后可以服用，里面需要加上半斤大枣。这个方子在临床上使用率是蛮高的，因为这个方子已经有很多年了嘛，是应该差不多用了有10年了吧。临床上有很多这个病人，点名用这个酒喝的，我以前在农村的时候用的很多。有很多农民他的活动比较累，出现了各种各样的劳损、关节疼痛，一直用这个药泡酒喝，而且价格不是很高，可以服用很久，而且效果也是蛮不错的。

总结一下，上面说了这么多，我认为呢，临床上观察到的现在的腰疼啊，他的基本病机还是瘀血痹阻。这是瘀血引起的这个经络闭塞，这是最主要的，他呢有热也好、有寒也好，有湿也好，这都是他兼夹的，这都是病因，他最终结果引起经络闭塞。所以在临床上我们取用活血通络为主，一般会取得疗效的。当然这是说的实证，虚证的话，大家在临床应该都有自己的经验，最多还是用的是独活寄生汤或是青娥丸，或是全鹿丸这一类的，以补药为主的，这个在书上都很多，大家都比我明白，因为我的门诊决定我的视野就只有这么窄，大家可以补充一下。

群友清风明月：献一方：狗脊、川断、杜仲、当归、白术、元胡、菟丝子、苏木、木瓜、骨碎补、熟地、香附、萆薢。药典方。对椎间盘突出腰腿痛，效果不错。尤其是老年人最适用，疼痛缓解后可浸酒慢慢喝。

群友济舟堂主人：因地域原因，我这边去杖汤，独活寄生汤，小柴胡，木瓜天龙等用得多点。

群友提问：少阳经络走向坐骨神经痛有病例么？

回答：这个经络向少阳坐骨神经痛，这一类的病症，我觉得我在临床上从来不考虑这些。我只要是这个病人疼痛比较剧烈，剧烈的话呢，我要么使用麻附辛合桂枝茯苓丸，假如说没有用药指征的话，就是没有桂枝茯苓丸的指征的话，我就会直接上身痛逐瘀汤，我看看到底是偏寒还是偏热，然后呢，就是直接选用这两方，就是一是麻附辛，第二个呢是身痛逐瘀汤。可能与临床接触有关啊，在我这边使用这个少阳的我觉得还是应该比较少的，以前学过陈潮祖老师的经验，使用这个四逆散合调肝散的方子治疗腰痛，但是现在这种方法已经不用了。